"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

15/8/12

La investigación y desarrollo de la industria farmacéutica

En la última década hemos notado como la industria de los medicamentos viene sufriendo algo así como una crisis de innovación. Esto es notorio y fácil de advertir si nos detenemos a analizar un poco cuales son los llamados “nuevos medicamentos” introducidos al mercado en la última década, son en realidad moléculas ya existentes sobre las que se aplican modificaciones en su estructura. Estas nuevos medicamentos en general resultan por lógico, más caros a los anteriores de la misma familia, tienen en el mejor de los casos una leve superioridad de eficacia y se plantean dudas sobre su seguridad.

El artículo que hoy quiero compartir en este espacio fue publicado en el BMJ el fin de semana pasada, el título: “Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money?”, en el que el autor realiza un análisis sobre la crisis de innovación de la investigación farmacéutica.


Según la propia industria tal crisis de innovación no existe, es solo un mito y lo sustentan en datos que aportan ellos mismos en los que se observa unas tasas de innovación en constante aumento.


Pero el análisis debe ser hecho desde el punto de vista de los avances terapéuticos que significan todos esos nuevos medicamentos, aunque la industria farmacéutica diga que dicha crisis de innovación no es tal, la mayoría de los nuevos medicamentos no han proporcionando ventajas clínicas de importancia respecto de los tratamientos existentes. Poniendo esto en número se puede decir que 1 de cada 10 medicamentos nuevos aprobados beneficia a los pacientes.


Los autores son aún más lapidarios cuando concluyen que estos “nuevos medicamentos” han producido una epidemia de eventos adversos cuyos costos los termina pagando el sistema de salud.


En un recuadro final los autores resumen La verdadera crisis de investigación farmacéutica:

  • El número de nuevos medicamentos autorizados se mantiene a lo largo del tiempo en un promedio de 15 a 25 por año.
  • Sin embargo, el 85-90% de nuevos productos en los últimos 50 años han brindado escasos beneficios y los daños considerables.
  • La fuerte promoción de estos fármacos contribuyen a un uso excesivo y representa hasta el 80% del aumento de los gastos en medicamentos de un país.
  • Sobreestimaciones del costo promedio en investigación y desarrollo son utilizados para presionar para una mayor protección de la libre competencia del mercado.

5/8/12

Un buen repaso de los principales aspectos de la Bioética

Recibí vía e-mail la tabla de contenidos de una publicación que ya en otra entrada he recomendado, se trata de Actualización Médica Periódica.  Este mes se destaca un artículo de revisión con el título “Siete gotas de bioética clínica para médicos” en el que la Dra. Olga Arguedas nos ofrece una revisión  que “pretende, de una manera dosificada y breve, en gotas, introducir a los profesionales en medicina a algunas de las facetas de la bioética clínica de nuestros tiempos”.

Sin pretender que al final de la lectura del artículo seamos capaces de resolver cualquier problema bioético, esta revisión nos brinda un repaso sobre una materia que genera dilemas muchas veces de difícil manejo y para lo cual se requieren profesionales preparados para el abordaje correcto de estas situaciones.

Las siete gotas que desarrolla el artículo son:

Primera Gota: Evolución del concepto de bioética y del valor social del individuo de diferentes edades a lo largo de la historia.
Segunda Gota: Los principios Generales
Tercera Gota: La relación médico-paciente
Cuarte Gota: El concepto de Futilida
Quinta Gota: Limitación de Medida de Soporte Vital
Sexta Gota: El Comité de ética asistencial
Septima Gota: La ausencia de absolutos

Finalmente la autora nos recomienda, para ampliar información, una serie publicada por la revista de la Asociación  Médica Canadiense, “Bioethics for clinicians”, que son más de 25 artículos y que para facilitarles la búsqueda pongo a disposición el link desde el cual descargarlos.
Serie: Bioethics for clinicians

28/7/12

Recomendaciones para leer el fin de semana

La semana se va terminando y para el fin de semana quiero recomendar algunas lecturas.


Application of “Less Is More” to Low Back Pain: La National Physicians Alliance promueve la iniciativa titulada “Promoting Good Stewardship in Clinical Practice” a través de la cual se quiere promover y concientizar sobre el adecuado uso de los recursos sin comprometer la calidad de atención médica. La iniciativa promociona un  Top 5 de recomendaciones en Medicina interna, Medicina Familiar y Pediatria. El Archives Internal of Medicine publicó un artículo especial en su sección Less is More sobre uno de los puntos de esta iniciativa referido a Dolor lumbar: “No realizar imágenes ante el dolor lumbar en la primeras 6 semanas a menos que presente signos de alarma”. En el artículos se presenta información que soporta dicha recomendación. Documento con el resto de las recomendaciones en este link.

Perioperative management of patients taking treatment for chronic pain: Los pacientes con dolor crónico puede que no solamente estén recibiendo analgésicos sino que también suelen ser medicados con antidepresivos y anticonvulsivantes. Cuando estos pacientes van a ser sometidos a cirugía se nos plantean interrogantes acerca de qué conducta seguir con dicha medicación. En esta revisión se aborda el tema.

Causes and Evaluation of Chronic Dyspnea: Artículo publicado en el American Family Physician en el que se revisan las causas y el manejo del paciente con disnea crónica.

Nocebo Phenomena in Medicine: Their Relevance in Everyday Clinical Practice: Nocebo es un término acuñado para referirse al equivalente negativo de placebo. La revista alemana Deutsches Ärzteblatt International ha publicado un interesante artículo de revisión sobre el Fenómeno Nocebo en medicina. Se discuten los mecanismos neurobiológicos del fenómeno como así también las cuestiones éticas.

The Indications for Liver Biopsy: La biopsia hepática es un procedimiento que puede presentar complicaciones significativas en cerca del 1% y tiene una mortalidad menor al  0,1%. En este artículos se repasan las indicaciones para la biopsia hepática.

22/7/12

Mas allá de Google

Hoy toca recomendar un libro. El título es muy sugestivo “Más allá de Google” de Jorge Juan Fernández García, en el que se exponen a modo de leyes como nos afecta la información y la tecnología. El libro surgió, según el propio autor del trabajo colaborativo de muchas personas, algo así como “la web 2.0 llevada al papel”. Consta de 4 partes que pueden ser leídas en el orden que cada uno quiera. Las leyes, principios o paradojas que se describen en el libro, cuyos autores son conocidos o nó, nos harán pensar y reflexionar, estando a favor de unas y en contras de otras.  A continuación enumero algunas de la leyes que explica el libro:

Ley de Malthus de la información: “Cada nueva fracción de información producida que realmente es consumida tiende a cero.” Según esta ley la información crece exponencialmente mientras que su consumo se incrementa linealmente. Básicamente se produce más información de la que podemos procesar.
Ley de la gravedad: “El que sabe atre”. Haciendo una analogía con la ley de la gravedad de Isaac Newton, podemos afirmar que estas personas ejercen sobre los demás una fuerza de atracción proporcional al conocimiento que acumulan. Y a mayor conocimiento, mayor atracción.
Ley 90-9-1: según las comunidades online, el 90% de los usuarios solo leen y/u observan pero nunca contribuyen a la discusión, 9% contribuye esporádicamente y el 1% solamente participan generando contenidos.
Ley del comportamiento (conservación) del conocimiento: "El conocimiento se comporta de manera contraria a la energía." En el conocimiento: al transcurrir el tiempo, el conocimiento total no permanece constante (aumenta) mientras que la distribución del conocimiento se hace menos uniforme (brecha digital).
Leyes de la información de Finagle: "La información que tienes no es la que quieres." "La información que quieres no es la que necesitas." "La información que necesitas no la puedes obtener." "La información que puedes obtener cuesta más de lo que estás dispuesto a pagar."
Ley de la miopía en la búsqueda de información: “Lo que no aparece en Google, no existe”
Ley de Suitt: “Cuanto mejor seas buscando información en la web, menos información tendrás que almacenar en tu cerebro.”

Una forma interesante de ver y sacar conclusiones sobre la manera que nos relacionamos con las TICs. Finalmente me quedo con uno de los principios formulado por el autor Jorge Juan Fernández: "La calidad de un texto (en cuanto a inteligibilidad y profundidad de contenido) es inversamente proporcional al deseo que uno tiene de escribir para impresionar, y directamente proporcional al deseo que uno tiene de escribir para comunicar."



http://www.infonomia.com/pdf/Mas_alla_de_Google_2008.pdf
http://www.infonomia.com/pdf/Mas_alla_de_Google_2008.pdf
http://www.infonomia.com/pdf/Mas_alla_de_Google_2008.pdf

14/7/12

Blog recomendado: SocialBiblio


Hace unos años que escucho hablar de la autoformación. Es que las forma de aprender y las formas de enseñar tradicionales están caducando o han caducado. El sitio que hoy recomiendo tiene estructura de blog pero es mucho más que eso. Es un proyecto llamado SocialBiblio y es toda un plataforma de formación colaborativa. A partir del concepto de que todos tenemos algo que enseñar y algo que aprender es que se ha creado un proyecto para un aprendizaje colaborativo.
Sus autoras son Paula Traver y María García-Puente Sánchez  y está dirigido a todos los profesionales de la información.
El proyecto está estructurado de tal manera que conjuga la utilización de varias herramientas web 2.0 (blogs, Wiziq, Twitter, Slideshare, Facebook). La actividad principal consiste en una sesión impartida por algún invitado, experto en el tema, que se difunde por medio de la plataforma Wiziq, esta sesión se realiza los miércoles a las 22 (hora de España) y puede ser seguida por todo aquel interesado que se suscriba en forma gratuita. Luego las sesiones son “colgadas” en el blog del proyecto, SocialBiblio.es.
Hasta la fecha se han realizado varias sesiones sobre temas tales como “Blogs como herramientas de comunicación online”, “Arquitectura de la información”, “Herramientas de trabajo colaborativo”, “Introducción al software libre”, etc. En el blog del sitio podemos acceder a todos los materiales de las sesiones, presentación (Slideshare), el historial de twitter (Storify) y la grabación de la charla (Wiziq).
Excelente. Hay que agradecer a quienes hacen este tipo de trabajo, con total desinterés y con envidiable calidad. Porque más allá de las herramientas lo que vale es el contenido y si encima proviene del trabajo colaborativo mejor.

7/7/12

El atardecer frente de mi casa




Al frente de mi casa pasan cosas. He comenzado hace unos meses a darme cuenta que frente de casa pasan cosas mucho más agradables que en cualquiera de los otros ámbitos en los que me muevo. Detenerme a mirar el atardecer frente de casa me reconforta. Escuché por ahí que la felicidad es la sensación que genera el saber que se está por el buen camino. La sensación la tengo, aunque de a ratos, y el camino está sin pavimentar y de a ratos siento que viajo por la banquina. Basta con saber que estoy en camino y en marcha.

Muchas veces me he derrumbado en silencio y hoy veo el atardecer con tranquilidad. Hay muchos pequeños actos o cosas que me provocan placer:
  • El amanecer de un día soleado
  • Dormirme escuchando Cocteau Twins
  • Desayunar en un AM/PM después de una guardia
  • Las siestas con sol
  • Viajar en colectivo un día de lluvia
  • Jugar al fútbol bajo la lluvia
  • El recuerdo del sonido de la lluvia sobre el techo de chapas mientras intentaba dormir
  • Tucumán en Septiembre
  • Comer naranjas o mandarinas con mis hijos en el patio pleno de sol
  • El olor de las tardes con sol
  • Perderme de mi mismo
  • Encontrarme al lado tuyo
  • Reconocer a mis hijos por el olor
  • Sentir la mano suave de mi hija Victoria
  • Escuchar cantar a Camila
  • Salir a merendar con Lucas porque sí
  • Que un paciente me regale chocolate o algo dulce
  • Caminar y pensar
  • Creer en Dios sin culpas
Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio.

1/7/12

Sobre los líderes de opinión, screening de cáncer de cérvix y otros temas

Entre las cosas que he dejado de atender estos días está este espacio. Pero de a poco voy recuperando ritmo, no digo tiempo porque el tiempo que se perdió no se recupera.

En el Australian Prescriber, publicación independiente sobre temas de terapéutica que recomiendo consultar, se publicó en su número de junio una editorial con el título The influence of opinion leaders en el que el autor hace referencia a la relación entre los líderes de opinión y la industria farmacéutica que busca en estos promocionar sus productos y maximizar ganancias lo que podría ser legítimo siempre y cuando dicha relación sea transparente y conocida por todos. El autor nos invita a tratar todas las opiniones con sano escepticismo. Por otro lado en este mismo boletín se publica el artículo “Drug interactions: principles and practice” en el que se resumen los tipos de interacciones farmacológicas, la farmacodinamia y la farmacocinética de estas y finalmente 5 reglas para evitar las potenciales interacciones en la práctica clínica, altamente recomendable su lectura.

El último número del Annals of Internal Medicine publica la Guía para el cribado del cáncer cervix
(Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement) que al parecer ha sido bien recibida ya que se piensa más en los daños que se podría causar a mujeres con falsos positivos con el consiguiente sobrediagnóstico y la realización de otras pruebas diagnóstica y de tratamiento innecesarias. Además recomiendo leer la editorial (Cervical Cancer Screening: Primum Non Nocere) sobre el tema.

Reducing Adverse Effects of PPIs es el título de uno de los artículos centrales que se publican en el último número de la American Family Physiciam, en el que se repasan los efectos adversos de los Inhibidores de la bomba de protones. Y ya que estamos en esta revista les dejo el link a otro buen artículo publicado en el mes de mayo Infectious Endocarditis: Diagnosis and Treatment.

En estos tiempos de plumajes blancos (Redonditos de ricota) en los que parece que todo es lo mismo me resisto a aceptarlo así, me resisto a la frases “porque acá es así” ó “es lo que hay”. Conseguir un lugar de mando y que dá poder puede costar poco, mucho o nada pero pensar que ese lugar te pertenece para siempre es un grave error. Vivo en un país sin reglas claras o mejor dicho con reglas y leyes hechas de tal manera que siempre quedan a la libre interpretación de algún iluminado. Todo esto tiene que ver con la bronca que me provoca cierta gente a la que nada le importa el sentido del bien común.

22/6/12

Para qué sirven los Congresos Médicos


A principios de mes tuve la oportunidad de asistir (digo asistir porque participar es otra cosa) a algunas de las charlas del Congreso Nacional de Cardiología organizado por la FAC (Federación Argentina de Cardiología). Es “lógico” que un evento de este tipo tenga el apoyo de la industria farmacéutica, para la cual estos congresos son parte de su estrategia de marketing.

Lo primero que me llamó la atención fue ver más gente en los pasillos que la que estaba escuchando o participando de las charlas. Lo segundo fue ver qué poco tienen estos eventos del espíritu 2.0 (participación, colaboración, actitud 2.0, etc). Solo algunas salas de conferencia tenían conexión WiFi y ni hablar de la posibilidad de seguir algunos de los eventos del congreso por Twitter.

Entonces me vienen a la cabeza algunas preguntas, ¿Sirven los congresos como actividades formativas o de actualización? ¿Están siendo utilizadas las nuevas tecnologías en la organización de estos eventos?.

En relación a este tema me encontré con un artículo que publica el JAMA en unos de sus números del mes de marzo y que se titula, “Are Medical Conferences Useful?
And for Whom?”. El autor, Jhon P. A. Ioannidis, MD, DSc, pone en tela de juicio a la utilidad de los congresos y conferencias médicas: “¿Las conferencias médicas sirven para algo? En teoría, estas reuniones tienen por objeto difundir y avanzar en investigación, formación, educación, y establecer políticas basadas en evidencias. Aunque estas sean metas dignas, no hay ninguna evidencia que apoye la utilidad de la mayoría de los congresos. Por el contrario, alguna evidencia sugiere que la acumulación de congresos médicos pueden servir a un sistema específico de valores cuestionables que pueden ser perjudiciales a la atención de la medicina y la salud.”

Es por demás cuestionable la calidad de los resúmenes que se publican en el marco de estos congresos muchos de los cuales quedan sin su publicación completa e incluso sin que finalice el trabajo de investigación que los generó.

También el autor advierte de que estos eventos sirven para posicionar marcas y/o productos en base a opiniones de expertos o líderes de opinión cuyo “liderazgo a veces no se basa en el mérito científico, en el trabajo duro y en la originalidad de pensamiento, sino más bien en su capacidad de navegar por los círculos de poder.”

Debo decir que coincido en todo con el autor y especialmente cuando plantea qué parte de los recursos gastados en estos congresos y los espectáculos que lo acompañan podrían ser usados para desarrollar modalidades educativas y de formación más eficientes.

Una pregunta de difícil respuesta y que a decir del autor del artículo “el futuro lo dirá”, es si los congresos médicos al igual que los dinosaurios están en vías de extinción?. Esto ocurriría si los médicos dejaran de asistir, dejaran de darle importancia y si la industria dejara de financiarlos.

Dejo el link para quien quiera leer el artículo completo.

9/6/12

Lecturas para el fin de semana

Esta semana ha transcurrido con mucho frío. Entre los artículos que pasaron por mi pantalla quiero compartir los siguientes:

Are There Alternatives to Hemodialysis for the Elderly Patient With End-Stage Renal Failure?. Este es un artículo Comentario de la Mayo Clinic Proceedings expone de manera bastante clara el problema que está significando el aumento de pacientes mayores que por enfermedad renal terminal deben ingresar en hemodiálisis. Destaco el concepto de que el paciente tenga en lo posible plena participación en la toma de decisiones planteando claramente cuales son las complicaciones y la supervivencia según la decisión que tomen. Este artículo sigue en la línea de lo que en la entrada anterior planteé como que el “exceso de ciencia también mata”, pues tengamos en cuenta que  “la hemodiálisis puede prolongar la vida de algunos, pero muchas veces no puede restaurar la salud”.

https://www.box.com/s/0d3af39642cbd5b319d5

Potential Adverse Cardiovascular Effects From Excessive Endurance Exercise. Este es una revisión de la Mayo Clinic Proceedings. Es por todos sabido que el ejercicio regular es muy eficaz para la prevención y el tratamiento de muchas enfermedades crónicas y para mejorar la salud  cardiovascular. Sin embargo, a largo plazo el ejercicio de alta resistencia puede inducir una remodelación estructural patológica de las arterias grandes arterias y del corazón. Datos recientes sugieren que el entrenamiento crónico para competir en eventos de resistencia como maratones, ultramaratones, triatlones, etc. puede causar una sobrecarga aguda y transitoria del volumen del ventrículo y aurícula derechos, con reducciones transitorias de la fracción de eyección del ventrículo derecho y elevaciones de biomarcadores cardíacos, todo lo cual volverá a la normalidad en una semana. 

https://www.box.com/s/24f620ba6a2c6cb1ab53

Hipercolesterolemia familiar. En el BMJ se publica semanalmente en la Sección Practice un artículo llamado Easily Missed? que esta semana trata el tema de la Hipercolesterolemia familiar. Resulta muy práctico ver como a punto de partida de una situación clínica se presenta y se repasa el tema en 5 preguntas.

https://www.box.com/s/58a07b9ff46570d55b4f

The Wolf at the Door. Este es el título del Clinical Problem-Solving publicado esta semana en el NEJM. Se presenta el caso de un paciente de 29 años con fiebre intermitente, sudoración nocturna, disminución del apetito y dolor dolor abdominal. Como ya sabrán, en este sección de la revista se presenta un caso clínico por etapas que es discutido por un experto. Una muy buena  forma de aprender a partir de casos clínicos.

https://www.box.com/s/c0354aa190e8e9f97ee5

1/6/12

Prevención del Sobrediagnóstico

“Se están acumulando pruebas de que la medicina está perjudicando a las personas sanas a través de la detección cada vez más temprana y la definición cada vez más amplia de las enfermedades.”

Con estas palabras es cómo comienza este interesante artículo publicado por el BMJ el 30 de mayo. Sus autores dan una visión bastante acabada del significado, las causas conducentes, ejemplos y posibles soluciones del sobrediagnóstico. Aún recuerdo las palabras de un jefe de guardia en mis épocas de residente que decía: “Dr. el exceso de ciencia también mata”.

Estamos en una época de avances tecnológicos vertiginoso que hace que gran parte de la información que necesitamos esté “al alcance de nuestros dedos” pero que también pone a disposición de los consumidores nuevos medicamentos, nuevos test diagnósticos, nuevos aparatos de imagenología y definiciones de enfermedades más inclusivas. Lo que en términos de mercado serían nuevos clientes, en el campo de la medicina se intenta crear “nuevos enfermos”.

El artículo que hoy comparto y comento con Uds. es una muestra de cómo “mucha de la aclamada capacidad de la Medicina para ayudar a los enfermos, está siendo cuestionada por una tendencia a dañar la salud”. Es preocupante ver como demasiadas personas están siendo tratadas innecesariamente, sobredosificadas y sobrediagnosticadas.

Según los autores “En el sentido más estricto, se produce sobrediagnóstico cuando una persona asintomática es diagnosticada con un enfermedad que finalmente no le causará síntomas o la muerte. El sobrediagnóstico tiene como consecuencia la sobremedicalización y el subsecuente sobretratamiento”.

Muchos factores están conduciendo al sobrediagnóstico pero un factor clave es el avance tecnológico. La literatura sugiere varias vías relacionadas con el sobrediagnóstico:

  • Sobrediagnóstico por pruebas de screening en personas asintomáticas.
  • Sobrediagnóstico por el uso de test cada vez más sensibles en personas con síntomas.
  • Sobrediagnóstico realizado incidentalmente (incidentalomas).
  • Sobrediagnóstico como resultado de definiciones excesivamente amplias de las enfermedades.

Cada una de estas formas de sobrediagnóstico son analizadas en el artículo con ejemplos tales como el asma bronquial, cáncer de mama, niveles de colesterol, enfermedad renal, etc.


Va siendo hora de que los médicos entendamos que no toda consulta debe concluir con la indicación de un método complementario o con la prescripción de medicamentos y por el lado de los pacientes estos deberán entender que un método complementario (“los estudios”) o que un medicamento, no son garantía de solución a un problema médico y que en ocasiones es el comienzo de un problema de salud donde no lo había.



Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy

30/5/12

Lecturas recomendadas

Hace un par de semanas que no posteo, pero antes de que este mes de la patria finalice quiero compartir con Uds unos artículos que merecen la pena echarles un vistazo y sacar algunas conclusiones.

Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Clinical Practice publicado la semana pasada en el NEJM, en el cual a partir del caso clínico de una mujer de 62 años que sufrió un stroke surge y se intenta dar respuesta a la pregunta ¿Qué aconsejar para reducir el riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular? Debido a que el riesgo de un nuevo evento cerebrovascular es mayor en la etapa inicial de un evento agudo se deben tomar rápidamente medidas de prevención secundaria.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281

Alerta de seguridad sobre Azitromicina. La FDA ha lanzado un alerta de seguridad con respecto a Azitromicina, macrólido relacionado con la prolongación de QT. Según el trabajo publicado en la revista NEJM en la última semana se reporta un pequeño aumento de muertes por causas cardiovasculares en el grupo tratado con Azitromicina diaria por 5 días en comparación con las que fueron tratado con placebo, amoxicilina o ciprofloxacina.
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm304503.htm#.T7XAUbu5uzw.twitter

¿Cómo tratar con anticoagulantes en el 2012: anticoagulantes nuevos y viejos, cuándo y cómo cambiar?. Publicado en la revista Blood, este artículo hace una excelente revisión de los nuevos anticoagulantes orales, dabigatran y rivaroxaban, que fueron aprobados recientemente. Se diferencian en muchos aspectos de la warfarina, incluyendo un rápido comienzo de acción, vida media más corta, un menor número de interacciones fármaco-fármaco, la falta de necesidad monitorización y no necesitan grandes ajuste de dosis. Pero aún hay limitadas evidencias sobre aspecto de seguridad en el uso de estos fármacos.
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/119/13/3016.full

Eventos adversos oculares de los bisfosfonatos. Para el tratamiento de la osteoporosis (que al parecer es una “enfermedad” de moda) se usan en forma desmedida y muchas veces no tan justificadamente bisfosfonatos. Es por esto que quiero postear este artículo publicado en el último número del CMAJ: “Inflammatory ocular adverse events with the use of oral bisphosphonates: a retrospective cohort study”. Si bien se trata de un estudio que tiene las limitaciones de un estudio farmacoepidemiológico nos pone bajo aviso del mayor riesgo que tienen de sufrir uveitis y escleritis las personas que usan bisfosfonato.

http://www.cmaj.ca/content/184/8/E431.full

15/5/12

Sobre la calidad de las GPC

Hace unos días recibí por correo electrónico el último número del boletín de información farmacoterapéutica de Navarra (BIT) cuyo título me resultó bastante interesante “Los problemas de calidad de las Guías de Práctica Clínica”. El boletín comienza con dos frase que hacen mas interesante aun seguir leyendo y analizar su contenido:

Lo primero y más importante es que las guías no pueden ser mejores que la evidencia que las sustenta”.

El verdadero problema –insiste David Healy–, es que la industria farmacéutica controla la evidencia científica en la que se basa la práctica médica”.

En base a las recomendaciones recientes del IOM (Institute Of Medicine) de los EEUU que fueron plasmadas en dos informes “Clinical Practice Guidelines We Can Trust” y “Finding What Works in Health care: Standards for Systematic Reviews”, los autores se proponen revisar el estado actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) partiendo del supuesto en el que al parecer estas se están convirtiendo en material generador de conflictos cuando lo que pretenden es todo lo contrario.

El IOM de EEUU propone una nueva definición para las GPC (Documentos informativos que incluyen recomendaciones...) y además definen revisiones sistemáticas y metaanalisis.
El volumen y la variabilidad de las recomendaciones son analizadas a través de ejemplos tales como la existencia de 10 GPC sobre faringitis o 15 para diabetes con recomendaciones diferentes que a su vez están basadas en pruebas de diferente calidad.


Cuando se refieren a los conflictos de intereses los autores nos ilustran con algunos datos (ya nada debería sorprendernos?), más de la mitad los 498 autores de las 17 GPC cardiovasculares más importantes publicadas entre 2004 y 2008 tenían relaciones financieras con la industria farmacéutica.


En el boletín también se intenta poner en claro que es nivel de evidencia y fuerza de la recomendación (no es infrecuente que haya diferentes recomendaciones ante la misma evidencia).


Una Guía de Práctica Clínica es una Guía de práctica Clínica y una decisión es una decisión pero una cosa no reemplaza a la otra, una GPC podrá ayudar a tomar decisiones clínicas pero no a reemplazarlas.

13/5/12

Usar Twitter para mantenernos informados

Hace menos de un año que tengo cuenta en Twitter y si bien mi actividad en esta red social no es intensa, he estado siguiendo de manera diaria a muchos y publicando algunos mensajes con información que considero es para compartir. Es que de todas las funciones que se le pueden dar a Twitter, la informativa, o sea una vía para mantenernos informados sobre los temas que nos interesan, es la que quiero comentar en esta entrada.

Twitter es un servicio gratuito de publicación de información y mensajes que además fue llamado “microblogging” ya que, como en el caso de los blogs, cada entrada o post en el mundo twitter es un tweet o micropost puesto que están limitados a 140 caracteres.

Pensar que un mensaje de 140 caracteres puede ser un gran “contenedor de información” parece algo difícil de creer. Un tweet frecuentemente es un texto que describe y enlaza a otra página de Internet que amplía el mensaje y posibilitan nuevas lecturas. Entonces esto lo convierte en un medio de comunicacion con mensajes breves, de rápida lectura y sustanciosos.

Es tan amplia la red de redes y tal la cantidad de información que se publica a diario que es practicamente imposible estar al tanto de todo lo que se publica en nuestro ámbito profesional, tanto por la cantidad como por la relevancia de lo que se publica (no todo lo que se publica nos interesa o tiene la calidad suficiente para perder tiempo en analizar). Es en este punto en el que quiero destacar la importancia de formar una red por intermedio de Twitter. Armar una “gran conversacion” en la que se twitean opiniones, datos, artículos, reflexiones y criticas sobre áreas profesionales de nuestro interés.

El hecho de que quien tiene una cuenta en Twitter sabe que su perfil es público hace que cualquiera pueda acceder al histórico de sus publicaciones sin necesidad de estar siguiendo a esa persona. Tener perfiles públicos hace posible ver a quienes siguen otros y descubrir muchas nuevas fuentes de información posibles.

A través de la creación de listas de cuentas de Twitter de por ejemplo autores de blogs (que habitualmente consultamos) podemos leer tweets de este grupo de profesionales. Con la función de marcacion de “favoritos” se puede regresar a tweets de interés y de esta manera mantener nuestra propia base de datos con información que nos interesa consultar en determinados momentos.

En próximas entradas voy a seguir intentando dar ejemplos de cómo usar Twitter para intentar lo que tanto nos cuesta hoy en día: “estar al día”.

8/5/12

Los Diez Mandamientos para tener en cuenta ante una nueva terapéutica



De entre los blogs del BMJ es altamente recomendable leer el de Richard Lehman, quien hace una reseña de artículos publicados en las principales revistas médicas. En uno de sus post de principios de año ha publicado lo que me pareció una verdadera joyita, se trata de un decálogo, los Diez Mandamientos de las nuevas terapéuticas:


  1. Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
  2. Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
  3. Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
  4. No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
  5. No rendirás culto a  los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
  6. Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tú atiendes.
  7. Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente  y de los costes del tratamiento.
  8. No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
  9. Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
  10. Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos

29/4/12

Prevención Cardiovascular Primaria: Cuán elevada debemos poner la vara?

Este es el titulo del Artículo Especial de esta semana publicado en Archives of Internal Medicine. En él los autores remarcan que las últimas investigaciones en medicina cardiovascular ponen en duda las actuales medidas preventivas. Es así como la niacina y los fibratos adicionados a las terapias con estatinas han fracasado en proveer beneficios a pesar de que durante años se usaron con este propósito. En el caso del ezetimibe, otro medicamento aprobado basándose en puntos finales sustitutos (descenso del LDL-Colesterol y el grosor de la íntima de las arterias carótidas), cuyo efecto sobre la mortalidad sigue siendo desconocido.

Hacen mención a estudios como el AIM-HIGH que investigó la terapia asociada de niacina y estatinas sobre los resultados cardiovasculares y que fue suspendido por que no solo no mostró beneficios sino que se observo un leve aumento de eventos cerebrovasculares. El estudio ACCORD, que estudió la asociación de fenofibrato y estatinas, no demostró disminuir los eventos de IAM, stoke y los eventos cardiovasculares mortales. También se menciona al estudio ARBITER 6-HALTS que muestra que la asociación de niacina y estatinas mejora el espesor de la intima y media de la arteria carótida pero la adición de ezetimibe no solo no la mejoran si no que  sugieren un incremento de los eventos cardiovasculares. En este punto los autores formulan un primera pregunta: Qué sentido podemos dar a esta constelación de datos?
Un primer tema que surge es que las practicas de prevención hasta aquí llevadas a cabo son erroneas y en segundo lugar surge el gran tema de las variables subrogadas o puntos finales subrogados las cuales deben ser puestas en duda. Y es entonces que surge la otra pregunta ¿Debemos exigir qué los fármacos cardiovasculares mejoren la mortalidad ante de instituirlos en prevención primaria?

La prevención primaria tiene sentido cuando una enfermedad es frecuente, cuando existen terapias efectivas, y cuando hay evidencia de que una acción temprana conduce a mejores resultados, más allá de lo que podría lograrse con el tratamiento posterior. Principios que deberían ser tenidos en cuenta por todos aquellos que dicen ser defensores de la salud pública y por quienes tienen poder de decisión. Entonces resulta que la enfermedad cardiovascular cumple el primer criterio, es un problema de salud publica. ¿Pero cuenta con una terapia efectiva?. Por lo hasta acá expuesto los estudios con distintas drogas hipolipemieantes han arrojado evidencias dispares y dejan la respuesta a esta pregunta abierta. Destaco la tabla que resume esta parte del articulo.

Los autores ponen en cifras la cantidad de dinero que se gasta en drogas hipolipemiantes y como se ha intentado incluir, en esta especie de euforia por la prevención cardiovascular, a los adolescentes. Si algo estaba faltando para que el análisis sea completo y que en parte explique todo esto, los autores hacen mención al rol que juegan los conflictos de intereses en la prevención cardiovascular. Un estudio demuestra que mas de la mitad de los integrantes de paneles sobre lineamientos de manejo de diabetes mellitus e hiperlipidemia tienen conflictos de intereses y que en el 11% de los que declaran no tenerlos se encontró que tenían uno o mas.

Sigo pensando (y esto ya es una opinión personal) que hay suficiente evidencia en contra del uso de medicamentos para prevenir enfermedades. Para el caso de las enfermedades cardiovasculares la prevención primaria pasa por cambio de estilos de vida y actividad física y cuanto mas alto pongamos la vara mejor sobre todo a la hora de exigir evidencias que impliquen a medidas preventivas. Termino con una frase de Margaret McCartney: These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours.



Cardiovascular Primary Prevention: How High Should We Set the Bar?Arch Intern Med 2012; 172: 656-659

25/4/12

Acceso abierto a la información

Soy partidario del libre acceso a la información (quién no?), pero para ser más específico, estoy a favor de la disponibilidad libre y gratuita de los contenidos científicos en internet. Si aún no escucharon hablar sobre Open Access, les recomiendo que descarguen (a sus tablet, eReader, smartphone o PC)  y lean el libro “Acceso abierto a la ciencia” de Ernest Abadal. De tan solo 51 páginas en español, nos explica los fundamentos de este movimiento que según el autor va a revolucionar la manera en que se difunde el conocimiento científico.

El libro esta dirigido a quienes quieren saber:
- En qué consiste el acceso abierto a la ciencia y cuáles son sus beneficios.
- Qué cambios supone en el sistema de comunicación científica.
- Cuáles son los principales malentendidos y confusiones sobre acceso abierto.
- Cuáles son las características de las revistas científicas en acceso abierto.
- Qué son los repositorios y cuál es su función.
- Qué políticas existen para facilitar el modelo de acceso abierto.
- Cuáles son sus perspectivas a corto y medio plazo.

Para desarrollar estos temas el autor a tomado un lista de malentendidos o confusiones sobre el open access y las usó como hilo conductor.

Siete malentendidos sobre el acceso abierto
1) El acceso abierto quiere eliminar la revisión por expertos (peer review).
2) Las revistas en acceso abierto ni tienen calidad ni son sostenibles
económicamente.
3) Los repositorios contienen materiales de poca calidad y no tienen visibilidad.
4) El acceso abierto es una manera de saltarse los derechos de autor.
5) Los científicos no están interesados ni motivados por el acceso abierto.
6) No existe interés para promover el acceso abierto.
7) El acceso abierto tiene una presencia residual en la comunicación científica.

En el libro se tratan temas tales como la situación de las revistas científicas y los repositorios, los aspectos legales relacionados con la información científica, la actitud de los científicos respecto del acceso abierto y las políticas desplegadas para facilitar la extensión de este modelo. Finalmente el autor intenta poner cifras al avance del open access y las perspectivas futuras de la iniciativa.



https://www.box.com/s/2ec5b12120c77310678c
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