Medicina Basada en la Evidencia: ¿Un movimiento en crisis?

El título de esta entrada lo tomé de un interesante ensayo publicado esta semana en el BMJ dentro de la sección de Analysis (Evidence based medicine: a movement in crisis?).

Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha tenido muchos beneficios, también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas.

Hace más de 20 años un "nuevo paradigma" ha intentado reemplazar la anécdota, y el razonamiento teórico de las ciencias básicas por la evidencia de alta calidad como los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica,  las necesidades y deseos de los pacientes. Sus  logros incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane para comparar y resumir la evidencia proveniente de los ensayos clínicos; el establecimiento de estándares metodológicos y de publicación para la investigación primaria y secundaria; la construcción de las infraestructuras nacionales e internacionales para el desarrollo y actualización de guías de práctica clínica; el desarrollo de recursos y cursos para la enseñanza de la evaluación crítica; y la construcción de la base de datos para la implementación y aplicación del conocimiento.

Pero también muchos argumentan que este movimiento está en crisis y lo hacen diciendo que:

• La evidencia basada en “marcas de calidad” se ha apropiado indebidamente por intereses creados.
• El volumen de la evidencia, especialmente de guías clínicas, se ha vuelto inmanejable.
• Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica.
• Indicaciones impulsadas por la tecnología y reglas inflexibles pueden producir cuidados que están basados en la gestión más que centrados en el paciente.

Al parecer la industria farmacéutica está cada vez más abocada a manejar la agenda en lo que ha investigación se refiere. A decir de los autores, son ellos lo que deciden qué enfermedad o “preenfermedad” se debe tratar, ellos también deciden qué pruebas y tratamientos deben ser comparados en estudios empíricos y eligen (con frecuencia variables subrrogadas) las medidas de resultado para el establecimiento de "la eficacia”. Y por si fuera poco, deciden qué estudios o ensayos se deben publicar y cuales no.

Irónicamente una de las medidas del éxito de la medicina basada en la evidencia, las guías clínicas, son tan abundantes e inmanejables que constituyen ahora otro problema.

Como dice el autor “la fruta madura” fue recogida hace mucho tiempo, es la misma MBE la que permitió haciendo buen uso de ella, darnos cuenta que la innovación en cuestiones farmacoterapéuticas son escasas y esta gran industria hoy pretende hacer jugo hasta de papeles. Esto en relación a que la investigación en terapéutica es un campo saturado y la medicina basada en la evidencia es, cada vez más, una ciencia de ganancias marginales.

No se quedan en la crítica y proponen retornar a una medicina basada en la evidencia real, para lo cual se deberían llevar a cabo acciones tales como:

• Los pacientes deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas en forma personalizada.
• La formación clínica debe ir más allá de la búsqueda y evaluación crítica, afinando el juicio clínico y la toma de decisiones compartidas.
• Los productores de resúmenes de evidencia, guías clínicas y herramientas para el soporte en las decisiones deben tener en cuenta quienes las van a usar, con qué fines y bajo qué restricciones.
• Los editores deben exigir que los estudios cumplan con los estándares de usabilidad, así como los metodológicos.
• Los políticos deben resistirse al uso de la evidencia en base a intereses creados.
• Financiadores independientes deben participar más en  la producción, síntesis y difusión de evidencia clínica y de salud pública de alta calidad.
• La agenda de investigación debe ser más amplia y más interdisciplinar, abarcando la experiencia de la enfermedad, la interpretación psicológica de las pruebas, la negociación y el intercambio de pruebas entre médicos y pacientes, y la forma de prevenir el daño del sobrediagnóstico.

Personalmente creo que la medicina basada en la evidencia sirvió para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en el accionar diario del médico de a pie, como dice Haynes, nos debe brindar fuentes de información relevantes, confiables y por sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no use nuevamente sus artilugios para usar en su beneficio los intentos para conseguir una medicina basada en la evidencia real.