"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

8/6/16

Nuevos Anticoagulantes

Esta semana recibí vía correo electrónico el último número del BIT Navarra (Boletín de Información Formacoterapéutica de Navarra) dedicado a develar las Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular.


El artículo está plenamente dedicado a mostrar las irregularidades sobre los ensayos clínicos que fundamentaron la autorización de los nuevo anticoagulantes orales para su uso en fibrilación auricular, para ello realizaron una búsqueda en PubMed, FDA, EMA y en Boletines de Medicamentos pertenecientes a la International Society of Drug Bulletins (actualizada a fecha 31/12/2015), tanto para dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.


Es asombroso ver cómo se manipulan, falsean y re-analizan datos con el fin de “acomodar la evidencia” para demostrar la eficacia y la seguridad de estos fármacos. Sobre el dabigatrán, el primero en salir al ruedo los autores concluyen que no está claro que no debe monitorizarse sus niveles plasmáticos, preocupa el potencial incremento de las hemorragias con respecto a warfarina, el uso de dosis fijas también es motivo de controversia y no se puede descartar una aumento en el riesgo de infarto de miocardio asociado a su uso.


En cuanto a rivaroxabán fue aprobado por la FDA aún en contra de la opinión de sus técnicos y hay desconfianza sobre la veracidad de la información que ofrece el estudio sobre el que se aprobó su uso. Algo similar se describe en el caso de apixaban para el que se cuestionan la veracidad de la información del ensayo ARISTOLE, único ensayo sobre el que se basó su comercialización.

Este tipo de documentos son de enorme valor, hacen que uno se cuestione y si de algo estoy cada día más seguro es que en el tema de nuevos fármacos primero desconfío y luego existo.


Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Irregularidades y lagunas en su autorización

18/4/16

Fármacos a evitar y fármacos sin cobertura

Prescrire es un organismo francés que se dedica a brindar información sobre fármacos tanto a profesionales de la salud como a pacientes. Desde el año 2010 publica en su revista un listado de medicamentos a evitar ya que tienen una relación beneficio-riesgo desfavorable o porque tienen alternativas terapéuticas más seguras.

Los fármacos cuestionados son aquellos que: poseen efectos adversos desproporcionados frente a los beneficios; se pueden encontrar alternativas de tratamientos con mejor beneficio-riesgo y/o se asocian a reacciones adversas graves. Leer este listado trae a la discusión si existen fármacos que representen avances terapéuticos y nos surge la pregunta de por qué aún se comercializan estos.

En el mismo orden de cosas, pero ya en nuestro país (Argentina) hace unos días se conoció la “tremenda” noticia de que el PAMI (la obra social de los jubilados) excluirá de la cobertura del 100% un grupo de medicamentos con poca o nula efectividad terapéutica.

Esta noticia fue difundida en los medios de comunicación como una medida inadecuada o con impacto negativo para nuestros “viejitos”. Pues nada más lejos de la realidad y es que leyendo los fundamentos de esta medida y el listado de los medicamentos en cuestión me parece de lo más razonable.

Según se explica en uno de los anexos de la Resolución n° 439: “Los medicamentos de mayor consumo, y por ende, sujetos a mayor conflictividad, fueron sometidos a un análisis profundo por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto de un Convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires”.

Es así que medicamentos como glucosamina, diacereína, diosmina, bromhexina, buflomedil, condroitín sulfato, insaponificables, complejos vitamínicos y otros quedan sin cobertura del 100%. Aquí encontrarán el listado completa. 

Del análisis realizado para tomar esta medida es interesante destacar que “de la masa de afiliados del INSSJP (afiliados a PAMI) la mitad de los mayores de 65 años tienen al menos tres enfermedades crónicas y un 20% cinco o más; además entre el 30 al 40% de esta población sufre polimedicación”.

Reitero una medida con la que estoy en total acuerdo y de las pocas que en años he visto con sentido común dentro del sistema de salud.

2/4/16

Sufrir es por lo general culpa nuestra

Mientras descanso y me pierdo de mi mismo, pienso. Ahora mientras escribo, pienso.
Ante la duda de si ya soy o no soy adulto, pienso. En realidad por cuestiones de edad soy un adulto, lo que debería preguntarme es si alcancé la madurez. Creo tener comportamientos que no se corresponden con mi edad.

En el intento de buscar evidencias sobre qué es “ser maduro” encontré una frase de Nietzsche que dice "La madurez significa haber recuperado aquella seriedad que de niños teníamos al jugar". En qué quedamos, ¿la vida es sueño o la vida es juego? Tampoco es cuestión de andar todo el día con cara de maduro.

En el Diccionario de la Real Academia Española la palabra madurez cuenta con tres acepciones: 1-Condición o estado de maduro. 2-Período de la vida en el que se ha alcanzado la plenitud vital y aún no se ha llegado a la vejez. 3-Buen juicio, prudencia y sensatez. Se me antoja mezclar todo esto y decir que madurez o estado de maduro es el periódo de la vida en el que aun no habiendo alcanzado la plenitud vital somos capaces de actuar con prudencia y sensatez.

Entre los indicios que se pueden usar para presumir que en algo hemos madurado están por ejemplo el reconocer sin vergüenza nuestro lado contracultural, hablar sin temor de sentimientos, más aún si son sentimientos excepcionales como la soledad, la tristeza, la culpa o el amor.  ¿Se dieron cuenta que sufrir es por lo general culpa nuestra?.

Se imaginan con el poder o con un atributo mágico que nos permita volver a una determinada edad. Pero para que esto sea mucho más interesante, en el regreso a esa edad no perder la carga de experiencias ya vividas, esto nos permitiría tomar decisiones diferentes. Me imagino en permanente estado de adolescencia pero con la experiencia que me dieron estos años.

Aun no tengo claro si alcancé la madurez, o mejor dicho no voy a gastar energías en saberlo.
Es solo una teoría, pero creo que la madurez se ha alcanzado cuando empezamos a darnos cuenta de que no todo lo que nos pasa en tremendamente importante.

6/12/15

Check List



Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que, lógicamente no están en la lista.

Levantarse temprano todos los días
Respirar profundo al menos dos veces al día
Caminar despacio. Caminar
Pensar, mucho
No pensar (para sentir más)
Perderse de un mismo (algún día voy a explicarlo mejor)
Escuchar música
Escuchar. Escuchar
Hablar poco
Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles
Creer. ¿Cómo se vive sin creer?
Leer. Releer
Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie
Mirar y ver
Observar (Mirar+Ver)
Charlar mucho (ya dije hablar poco)
Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”

Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

4/11/15

Pública o privada


Hace unos meses leí en el BMJ, en su sección Views & Reviews, un artículo firmado por un médico del servicio de salud de Reino Unido, NHS, John Dean, especialista en cardiología en el que expone los motivos por los que renunció a la práctica médica privada. El título es provocador: “La práctica privada no es ética y los médicos deberían renunciar a ella”. El autor explica sus sentimientos ambivalentes mientras se desempeñaba en ambos escenarios, lo que llegado a un punto no pudo seguir sosteniendo. “No importa qué tan alto puse mis propios estándares morales y éticos,  no podía escapar el hecho de que yo estaba involucrado en un negocio donde la conducta de algunos era tan venal, que rayaba en lo penal - codiciosos que depredan a los necesitados”.

Este médico dice lo que todos sabemos pero no nos atrevemos a reconocer “La pràctica privada también tiene efectos nocivos directos sobre el sector público (NHS). Un mèdico no puede estar en dos lugares a la vez, así que el tiempo de permanencia en el sector privado priva al sector público de un recurso valioso. La medicina privada es un lugar solitario; usted no tiene el apoyo de un equipo, como el que tiene en el sistema público. También es difícil discutir los problemas con los colegas - después de todo, los problemas son suyos, y a Ud se le está pagando para solucionarlos. En el sector privado sus colegas del público son por lo general sus competidores”.

Dicho por el autor del artículo y a lo que adhiero: “Y, seamos sinceros: todo el negocio es en gran parte una estafa. Los pacientes creen que el pago debe significar una medicina de mayor calidad, pero de manera similar cuando se paga más por un champú con añadido vitaminas, la promesa es mucho mayor que la realidad.” El artículo hace mención a otros aspecto como el hecho de que los pacientes en la privada son sometidos a pruebas y tratamientos innecesarios, que muchas veces se evitan en los pacientes del sector público.

Se que intentar extrapolar esto a nuestro sistema de salud puede ser arriesgado, pero “cualquier similitud con la realidad es pura coincidencia.”

Quiero salir de la dicotomía que significa estar trabajando, por la mañana, en el sistema público y a la tarde en el privado. No me gusta la medicina privada, no debería existir, no estoy de acuerdo con su “organización y funcionamiento”, menos aún con su naturaleza. Gran parte de los médicos que conozco trabajan tanto en el sistema público como en el privado y más de uno se ha convertido en ferviente defensor de lo público por la mañana, mientras que por la tarde se ajusta a lo que las obras sociales o sus patrones de clínicas privadas mandan.

¿Existe acaso una medicina mejor si se paga más por ella? ¿Hay una medicina basada en la evidencia pública y otra medicina basada en la evidencia privada? ¿Hay Guías Clínicas (son guías no recetas de cocina) públicas y otras privadas? Podemos decir alguno de los que trabajamos en ambos sistemas ¿que la forma de actuar o responder a las demandas de los pacientes (centros de la escena) es exactamente la misma tanto en la pública como en la privada?

1/11/15

No más de lo mismo


Hace unos cuantos meses que no publico en este espacio. Es sabido que escribir en un blog debe tener cierta continuidad (además de otras premisas) para que aquellos que lo visitan no decaigan en su interés por el mismo. Cuestiones inherentes a la vida 1.0 me llevaron a descuidar, si se puede decir así, este espacio de mi vida 2.0.

Cansado de tanto andar, hambriento de cambios, un día abrí los ojos. Atendiendo aquel precepto que sostiene que mientras hagamos las mismas cosas los resultados serán los mismo es que decidí. No más de lo mismo. No.

Volver a las fuentes? Si esto significa, mayor dedicación a la lectura, escuchar música, perder el tiempo con los hijos, planear un viaje, trabajar atento a lo estrictamente necesario, seguir una serie en TV, tomar café a solas, releer, entonces sí, volver a las fuentes. Si.

No quiero sentir más el agobio que me provoca el pasado. Por ahora es una batalla que llevo perdida pero con las tropas en repliegue. No quiero un Maserati, quiero días libres, días sencillos, sin pasado, sin pensamientos intrusivos, sin hospital, sin consultorio, sin personas tóxicas, sin ruido de motores, sin tecnología. Basta de modas tales como “no tengo tiempo”. ¿Es posible decir que no tenemos tiempo para nosotros mismos?, ¿No tenemos un espacio de “nuestro” tiempo para estar solos?. Creo que, solos estamos todo el tiempo.

Viendo que trabajar en un sistema que no tiene castigos ni premios es que hago las cosas lo mejor que puede, sin esperar nada del sistema, solo, y muy de vez en cuando, el agradecimiento de una persona que no se sintió “perjudicado por el sistema”.

No encuentro,aun, solución a muchos de mis pensamientos, de esos que me ponen de un humor extraño. Espero que alguien me diga como hace o hacer para no pensar. Quiero sentir, sentir y sentir. Quiero gente buena, quiero Mi grupo, quiero mi familia, quiero sentir. Veo mal, sí, por eso uso anteojos. Lo que mejor me sale es oler, tengo un olfato privilegiado, un tacto a la misma altura y muchas ganas de sentir.

30/5/15

Choosing Wisely


Con el afán de conseguir un diagnóstico precoz, en muchas ocasiones, hay personas que son diagnosticadas con condiciones que no le causarán síntomas o la muerte, a esto se le llama sobre-diagnóstico. A su vez, por lo general, todo diagnóstico impulsa un tratamiento, y en los últimos años el término sobre-diagnóstico se ha usado para describir diversas situaciones en las que los diagnósticos conducen a tratamientos innecesarios, con el consecuente consumo de recursos y el aumento de la ansiedad del paciente. El sobre-tratamiento es el tratamiento de condiciones sobre-diagnosticadas. También abarca el tratamiento que tiene evidencia  de mínimo beneficio o es excesivo (en complejidad, duración o costo) en relación con los  estándares.


Diversa iniciativas se están llevando a cabo para reducir el sobre-diagnóstico y el  sobre-tratamiento. Choosing Wisely es una iniciativa desarrollada recientemente en los EE.UU. y Canadá (www.choosingwisely.org) que tiene como objetivo cambiar la práctica de los médicos para alinearse con las mejores prácticas dejando de utilizar diversas intervenciones que no están apoyadas por pruebas, que no están libres de daño, y que verdaderamente sean necesarias. Ya hay más de 60 sociedades de distintas especialidades médicas que se sumaron y a su vez varios países con iniciativas propias.


Me tomé el atrevimiento de armar una presentación, traducción de por medio, con las recomendaciones del American Geriatric Society que fueron lanzadas en febrero de 2013, luego ampliadas a 10 recomendaciones en febrero de 2014 y revisadas en abril de este año. Listas como estas se encuentran catalogadas en el sitio oficial.


25/5/15

La experiencia personal y la MBE


Va siendo hora de dejar de hablar de la medicina basada en la evidencia (MBE) como una forma distinguida de “hacer la medicina”. Para los médicos más “viejos” sigue siendo la medicina un arte y como tal requiere de la visión personal, por lo que resulta fundamental la experiencia personal. Con el tiempo y la práctica, los médicos asisten a muchos pacientes y experimentan, cómo reacciona cada uno a ciertos medicamentos y tratamientos. Esto hace que se desarrollen ciertas preferencias personales en cuanto a cómo los pacientes deben ser tratados. La medicina basada en la evidencia combate la idea de que el tratamiento debe basarse únicamente en la experiencia personal. Esto se fundamenta en que una práctica de la medicina basada en pruebas realizadas a partir de muestras representativas de la población sobre la que se aplicaran, evita los sesgos personales.

Pero no es menos cierto que una de las principales limitaciones de la MBE es aplicar recomendaciones basadas en poblaciones a un paciente en particular. Buscando alguna explicación sobre el rol de la experiencia personal en la MBE encontré un artículo en el que se comenta otro publicado hace unos años en el Journal fo the Association of American Medical Colleges, cuyo autor Mark R. Tonelli advierte sobre una brecha intrínseca entre la investigación clínica y la práctica clínica.

No reconocer y dar cuenta de esta brecha puede conducir a consecuencias no deseadas y adversas. Como se comprende actualmente la MBE, nos lleva a devaluar la individualidad de los pacientes, estamos sacando al individuo como centro de la práctica clínica y yendo hacia una atención de las poblaciones, y la compleja naturaleza del juicio clínico no se aprecia plenamente.

El gran desafío parece estar en como hacer o de qué manera intentar cobijar bajo el mismo concepto de Medicina basada en la Evidencia tanto, las pruebas derivadas de estudios clínicos como así también la experiencia clínica individual, los principios fisiológicos, las opiniones de expertos y fundamentalmente la comprensión de los valores de los pacientes.

En el artículo se discute sobre las limitaciones prácticas, filosóficas y éticas de la MBE, que nos dejan preguntas difíciles de responder, ¿Cómo se debe estandarizar el conocimiento derivado de la experiencia clínica para que su incorporación en la práctica clínica no sea ámpliamente variable o arbitrario? ¿Cómo decidir en qué situaciones las alternativas basada en valores o basada en opiniones será mejor que las recomendaciones basadas en evidencias? ¿La estandarización de los cuidados asegura una atención de calidad a todos los pacientes, lo que implica un alejamiento de la individualización?

Interesante e interminable discusión. Este no-paradigma que es la MBE, y a manera de opinión personal, puede resultar un “arma” de doble filo en manos de fundamentalistas y más aún, si seguimos dejando afuera de la toma decisiones a los que por falta de tiempo, descuido o exceso de paternalismo no escuchamos, los pacientes.



18/4/15

Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros

Las nuevas tecnologías, Internet y los dispositivos móviles (smartphone, tabletas, notebooks, etc.) han cambiado la manera en la que nos comunicamos, accedemos a la información y trabajamos. Los que venimos de la “era” previa a Internet no entendemos cómo es que nuestros hijos (“nativos digitales”) llevan a cabo múltiples tareas frente a múltiples pantallas. Mayor es nuestra preocupación cuando observamos como los hábitos de lectura y análisis de información son sustituido por estrategias muchos más superficiales de búsqueda y un proceso de síntesis basado en cortar y pegar.

En charlas de café (sí señores, aún son posibles, no dije cibercafé) con un par de amigos en más de una oportunidad hicimos referencia a nuestra preferencia con respecto a las nuevas tecnologías. No se trata de si estamos a favor o en contra y como en tantos otros aspectos de la vida, adaptarse es la cuestión.

Esto que arriba comento tiene como detonante una artículo que leí hace unos días publicado por la BMJ, el artículo en cuestión lleva el título “Put down your smartphone and pick up a book”, cuyo autor Martin J Tobin, parece ser un enamorado de los libros. Digo esto ya que hace una defensa a todo trance de “sus” preferencias respecto de la lectura de libros en formato papel versus los libros electrónicos. Pero a pesar de ello el artículo tiene aspectos destacables.
Es cierto que la infoxicación viene de la mano con la fragmentación de la atención, lo que en suma hacen necesarias grandes dosis de concentración para conseguir que lo que leemos sea internalizado o como dice el autor “La lectura profunda se haga indistinguible del pensamiento profundo”.

Si el concepto de saber ha cambiado desde recordar y repetir información, a ser capaz de saber buscarla, es también cierto que dicha información debe ser evaluada críticamente e internalizada y esto además requiere de una comprensión global del tema en cuestión. Desde el punto de vista Martin J Tobin, los recursos en línea ofrecen trozos abreviados y simplificados de información lo que no permitiría un proceso de pensamiento más profundo ya que consume tiempo. Además realiza una crítica a los médicos que utilizan dispositivos electrónicos ya que estos impiden el proceso de memorización y de aquellos necesarios para el razonamiento clínico.

Queda claro que aún no hay tecnología que puede reemplazar el criterio clínico (mixtura equilibrada de conocimientos, experiencia y sentido común), pero no debemos cerrar las puertas a los aportes que los sistemas de soporte a la toma de decisiones clínicas pueden brindar.

El libro como objeto físico tiene sus encantos, no puedo negarlo, y como inmigrante digital aún tengo necesidad de “sentir que un libro comienza y termina, sentir la textura de sus páginas” como lo expresa el autor, pero no estoy de acuerdo que sea más entendible algo leído en una página impresa que en un material en pantalla. No nos confundamos, lo que importa es el contenido.


Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros. Todo en su justa medida, ni fundamentalistas de las nuevas tecnologías, ni defensores de todo lo pasado fue mejor. Usadas inteligentemente las nuevas tecnologías nos ayudan en la gestión del conocimiento, sin dejar de leer libros, sea en el formato que sea, sabiendo que la lectura profunda tiene más que ver con factores del individuo que lee y no tanto con el soporte sobre el que se encuentra el material de lectura.



31/12/14

Final del año


Tener que decir que a los 44 años estoy cansando de tanto andar es poco menos que un llamado de atención. Vivo angustiado y peligrosamente inclinado al escepticismo. Muchas veces me desperté con la sospecha de que la vida es una cosa inútil y absurda. Pero no es una declaración con ninguna otra intención en el fondo. Termina el año. Como se acostumbra se hacen balances.

Este año fue pésimo, doloroso, penoso, de luto. Como en cada situación difícil que me tocó vivir, lo positivo es que entendí el significado de tener hermanos. Siento que los quiero y me gustaría pasar más tiempo con ellos.

Termino el año a mitad de camino hacia los 45 años, todo un adulto, en primera instancia, pero con el instinto de un adolescente, las ganas de un niño y las fuerzas de un sexagenario. Termino el año intentando describir el problema y es entonces que me salen cosas desesperadas ( o desesperantes), por momentos siento que me tienen contra las cuerdas y otros me siento un campeón. Se entiende ahora lo del adolescente de 45 años.

El problema no es la angustia, pues la conozco desde siempre y como aprendí leyendo a Cortázar, no creo que sea una solución rechazar la angustia pues eso es “suicidar el corazón, es  matar las riquezas del espíritu, y lo que es peor, esterilmente”.

Tampoco el problema está en si existe Dios, ya no lo dudo y lo declaré en otras entradas, yo creo y con eso basta. Explicar racionalmente la existencia de Dios es lo mismo que intentar dar explicación racional del sentimiento de amor hacia un hijo. También creo que existe gente que necesita que Dios no exista.

Termina el año, como se verá con más contradicciones y algunas certezas. Aunque parezca contradictorio y aunque el tema central de esta entrada no lo transmita, la llama eterna está presente, con la llegada del nuevo año espero un pequeño soplido que la avive. Por momentos tengo fuerzas pero no surgen las ideas o viceversa. No dejo de pensar. Lo que aun me mantiene aferrado a este mundo son unas cuantas personas. A todas ellas mis mejores deseos para el 2015. Aun tengo ganas de vivir y el hecho es que uno vive. Feliz Año Nuevo.

8/12/14

Sitio recomendado: Case Reports


Buscando alguna guía o plantilla para el armado o presentación de casos me topé con este, creo que proyecto, llamado Case Reports en el que se encargaron de armar un cheklist (con lo que me gustan las listas de comprobación) para el armado de presentación de casos o reportes de casos. Y como si esto fuera poco lo han traducido a varios idiomas entre ellos al español.

Entre los recursos que brinda el sitio destaco los enlaces a otros sitios donde poder leer reportes de casos como el BMJ case reports, Journals of Medical Care Reports, etc.

16/11/14

Papel de miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento (Ensayo publicado en el BMJ)

Haciendo referencia a un texto de Susan Sontag, titulado "Illness as Metaphor", la autora de este ensayo, publicado en el BMJ hace una semana, ve con preocupación como el reino de los sanos esta siendo absorbido por el reino de los enfermos, siendo los mismos médicos y los servicios de salud los responsables de que cada vez más personas atraviesen sus fronteras.


Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en una mercancía. Y pensar que uno se subió al carro de los fundamentalistas que transformaron la relación médico-paciente en una relación cliente interno-cliente externo en la que, lógicamente el cliente externo siempre tiene la razón.


El cada vez mayor número de personas enfermas es legitimado por lo que está siendo descripto como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tengan síntomas. Esto sería el resultado de una combinación “tóxica” de buenas intenciones, buenos deseos e intereses creados. Lógicamente con un costo personal, social y económico enorme. Las principales armas utilizadas son, ampliar las definiciones de las enfermedades, convertir factores de riesgo en enfermedad y la más potente de todas, el miedo.


La autora menciona tres tipos de miedos: los miedos existenciales que nos aquejan a todos, los miedos de los pacientes y los miedos de los profesionales de la salud, en especial el de los médicos. Cuando se refiere a los miedos existenciales se refiere más precisamente al miedo que todos tenemos a la muerte, no a que esta vaya a ocurrir si no al sufrimiento previo, siendo esto algo que nunca lo vamos a saber y nos remite a una frase de Montaigne que dice: “Si usted no sabe como morirá, no se preocupe; la Naturaleza le dirá lo que debe hacer en el momento, plena y adecuadamente. Ella va hacer el trabajo por Ud.; no ocupe su cabeza en esto”.


En el caso de los pacientes, a los temores existenciales, se suman los temores propios de los síntomas que tienen y al miedo de que el médico no interprete lo que trata de describir y pase por alto un diagnóstico importante o este se haga demasiado tarde. Algo similar le pasa a los médicos, estos tienen temor a pasar por alto un diagnóstico que puede comprometer la vida del paciente, lo que derivaría en el sometimiento a la picota pública o el desprestigio que esto conlleva.


Se entiende entonces que de la confrontación de todos esto miedos surgan el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Es finalmente todo esto el resultado de no aceptar que la medicina es una ciencia probabilística, donde se vive en la constante incertidumbre y como dice la autora del ensayo “Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir”.


Para ir terminando y esperando que lean este ensayo, quiero hacer referencia a una frase de James McCormick en la que menciona, algo que además leí en un libro del Dr. Alberto Agrest, que los médicos no curamos sino que postergamos muertes:


“Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado, pero cuando ese diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no está disponible no engañemos tanto a ellos como a nosotros mismos mediante el uso de etiquetas de diagnóstico y prescripción de tratamientos específicos. Cuando nosotros, como médicos estamos en condiciones de curar enfermedad, por lo general esta se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. No importa qué tan lejos avance la ciencia médica, nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y la muerte.”


25/10/14

Vos a qué tribu perteneces?

En un muy buen artículo editorial publicado en septiembre pasado en la revista Evidencias en Pediatría se plantean las luces y sombras de la medicina basada en la evidencia. Sus autores (González de Dios J, Ortega Páez E, Molina Arias M) hacen un cuestionamiento sobre si realmente se trata de un nuevo paradigma y para ello elaboraron un análisis DAFO de la medicina basada en pruebas.

Le llaman medicina basada en pruebas puesto que el término evidencia traducido como tal es inexacto ya que “según la Real Academia Española, "evidencia" significa disponer de certezas claras, manifiestas y tan perceptibles que nadie puede racionalmente dudar de ellas”. Además los autores mencionan y adhieren al artículo publicado en el BMJ del que ya hice referencia en otra entrada de este blog (Medicina basada en la evidencia:¿Un movimiento en crisis?)

Como sabemos todo aquello que lleva al fanatismo es peligroso y según los autores de este artículo “alrededor del paradigma de la MBE se corre el riesgo de moldear nuevas tribus, especialmente si la “evidencia” no se utiliza bien y con raciocinio, si se usa sin espíritu crítico”. Entonces, si no se respeta el espíritu de la medicina basada en pruebas, se corre el  riesgo de que surgen nuevas tribus urbanas, tales como:

Cochranistas: dícese del perteneciente a aquella tribu que expresa un tributo de la máxima categoría a toda información científica emanada de Colaboración Cochrane, considerándolo algo así como el “amén” en ciencia sanitaria.

Metanófilos: dícese del perteneciente a aquella tribu que busca con pasión la síntesis estadística de la colección de estudios y el diamante salvador de la representación gráfica de estos estudios (forest plots), sin importarle si se escribe como metanálisis, metaanálisis o meta-análisis (que de las tres formas es correcto).

Casperos: dícese del perteneciente a aquella tribu que tiene en el acrónimo CASP (Critical Appraisal Skills Programme) su marca de clase y su lugar de encuentro son los talleres de lectura crítica.

Uptodateros: dícese del perteneciente a aquella tribu que, para mantenerse al día en medicina y tomar decisiones clínicas, utiliza UpToDate como primer (y casi único) recurso.

Artículo altamente recomendable, con visión crítica y con un toque de humor. Pensaba qué otras tribus podrían surgir y me pregunto cómo denominar a los que son fanáticos de la Guías Clínicas.

20/10/14

Déjame ir

La prolongada pausa en el blog se debe a que en los últimos 4 meses asistí al proceso de enfermedad de mi madre. Ella murió hace unos día. Tengo tantas cosas para relatar sobre este tiempo, algunas referidas a cuestiones médicas, otras a cuestiones humanas.


La noche antes en algunos ratos de lucidez, mi madre me dijo: “déjame ir”. A las 3 de las mañana bajé del 4to piso rumbo a mi auto, la calle estaba desierta, en absoluto silencio, hacía calor (octubre en Tucumán) y la quietud era indescriptible, caminé hasta la esquina y al detenerme comenzaron a ladrar los perros. Como a las 5 de las mañanas la situación se tornó más crítica y al amanecer ella ya estaba inconciente. Exactamente al mediodía murió, dejó ese cuerpo que la mortificó los últimos meses, su cara parecía el de una persona que dormía.


Era una mujer con un sentido del humor especial, a la que solo la detuvo la imposibilidad física de andar por medios propios y fue esto lo que la llevó a pensar que la vida no tenía ningún aliciente y que la muerte asumía una tonalidad de consuelo. Pensaba todo el tiempo y muchas veces esto le jugaba en contra.


Su gran herencia fue un “Manual de Instrucciones sobre Cómo Superar Obstáculos en la Vida”. Desde que se recibió de madre y hasta sus últimos días se preocupó por los hijos, lo demostró en cada noche de desvelo, en cada almuerzo o cena servidos a deshora, en su lucha permanente por salir adelante y en esa especie de falso pesimismo. Practicante del amor efectivo. Obviamente que estas son las mismas características de toda una generación de madres.


Me guardé el rosario que usó el último tiempo, como así también algunas frases que me decía cuando era niño, “ quedate quieto que ya te vas a dormir”, “ tomá, y no hay más”, “por querer me veo así”. Las noches que pasé junto a ella, dando batalla al dolor, pude devolver algo de lo tanto recibido. Cuando pase tanta tristeza volveré a concentrarme en las cosas diarias, pero aun tengo lágrimas para derramar.


Tener que atender la enfermedad de mi madre me ha enseñado, que el dolor es devastador y desmoralizante, que la medicina tiene respuestas parciales, que los médicos no deben olvidarse del ser humano, que morir de a poco es nefasto y ya no tengo duda alguna que Dios existe.

21/6/14

Medicina Basada en la Evidencia: ¿Un movimiento en crisis?

El título de esta entrada lo tomé de un interesante ensayo publicado esta semana en el BMJ dentro de la sección de Analysis (Evidence based medicine: a movement in crisis?).
Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha tenido muchos beneficios, también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas.

Hace más de 20 años un "nuevo paradigma" ha intentado reemplazar la anécdota, y el razonamiento teórico de las ciencias básicas por la evidencia de alta calidad como los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica,  las necesidades y deseos de los pacientes. Sus  logros incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane para comparar y resumir la evidencia proveniente de los ensayos clínicos; el establecimiento de estándares metodológicos y de publicación para la investigación primaria y secundaria; la construcción de las infraestructuras nacionales e internacionales para el desarrollo y actualización de guías de práctica clínica; el desarrollo de recursos y cursos para la enseñanza de la evaluación crítica; y la construcción de la base de datos para la implementación y aplicación del conocimiento.

Pero también muchos argumentan que este movimiento está en crisis y lo hacen diciendo que:

  • La evidencia basada en “marcas de calidad” se ha apropiado indebidamente por intereses creados.
  • El volumen de la evidencia, especialmente de guías clínicas, se ha vuelto inmanejable.
  • Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica.
  • Indicaciones impulsadas por la tecnología y reglas inflexibles pueden producir cuidados que están basados en la gestión más que centrados en el paciente.


Al parecer la industria farmacéutica está cada vez más abocada a manejar la agenda en lo que ha investigación se refiere. A decir de los autores, son ellos lo que deciden qué enfermedad o “preenfermedad” se debe tratar, ellos también deciden qué pruebas y tratamientos deben ser comparados en estudios empíricos y eligen (con frecuencia variables subrrogadas) las medidas de resultado para el establecimiento de "la eficacia”. Y por si fuera poco, deciden qué estudios o ensayos se deben publicar y cuales no.

Irónicamente una de las medidas del éxito de la medicina basada en la evidencia, las guías clínicas, son tan abundantes e inmanejables que constituyen ahora otro problema.

Como dice el autor “la fruta madura” fue recogida hace mucho tiempo, es la misma MBE la que permitió haciendo buen uso de ella, darnos cuenta que la innovación en cuestiones farmacoterapéuticas son escasas y esta gran industria hoy pretende hacer jugo hasta de papeles. Esto en relación a que la investigación en terapéutica es un campo saturado y la medicina basada en la evidencia es, cada vez más, una ciencia de ganancias marginales.

No se quedan en la crítica y proponen retornar a una medicina basada en la evidencia real, para lo cual se deberían llevar a cabo acciones tales como:

  • Los pacientes deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas en forma personalizada.
  • La formación clínica debe ir más allá de la búsqueda y evaluación crítica, afinando el juicio clínico y la toma de decisiones compartidas.
  • Los productores de resúmenes de evidencia, guías clínicas y herramientas para el soporte en las decisiones deben tener en cuenta quienes las van a usar, con qué fines y bajo qué restricciones.
  • Los editores deben exigir que los estudios cumplan con los estándares de usabilidad, así como los metodológicos.
  • Los políticos deben resistirse al uso de la evidencia en base a intereses creados.
  • Financiadores independientes deben participar más en  la producción, síntesis y difusión de evidencia clínica y de salud pública de alta calidad.
  • La agenda de investigación debe ser más amplia y más interdisciplinar, abarcando la experiencia de la enfermedad, la interpretación psicológica de las pruebas, la negociación y el intercambio de pruebas entre médicos y pacientes, y la forma de prevenir el daño del sobrediagnóstico.


Personalmente creo que la medicina basada en la evidencia sirvió para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en el accionar diario del médico de a pie, como dice Haynes, nos debe brindar fuentes de información relevantes, confiables y por sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no use nuevamente sus artilugios para usar en su beneficio los intentos para conseguir una medicina basada en la evidencia real.

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