Polifarmacia: un mal necesario?

Foto: Cucharada de vida (autor: Daniel Bratos)

Con el título “Polypharmacy: a necessary evil” el BMJ ha publicado esta semana en la sección Feature, un artículo en el que su autor, Jacqui Wise expone la preocupante situación del aumento de pacientes con cuatro o más medicamentos ante lo que hay una necesidad urgente de abordar el tema.

En los últimos 10 años en Inglaterra el número medicamentos prescritos por persona se ha incrementado en una 53,8%. Un estudio escocés de más de 300.000 pacientes encontró que entre 1995 y 2010 la proporción de pacientes que recibieron cinco o más fármacos aumentó de 12% a 22% y la proporción que recibe 10 o más fármacos aumentó de 1,9% a 5,8%. Para las personas mayores las cifras son aún más elevadas, uno de cada seis pacientes mayores de 65 años reciben 10 o más fármacos. Estas cifras impactan y yo pensaba que esto solo pasaba por estas latitudes, además la pregunta obligada es, alcanzan las horas del día para tomar tantos medicamentos?.

Al parecer esto tiene que ver con el envejecimiento de la población, grupo que además presenta pluripatología y la mayoría de estas crónicas. Por otro lado que se ha producido un aumento de la prescripción de regímenes preventivos de infartos y stroke.

El autor hace referencia al informe de la King´s Fund con el título “Polypharmacy and Medicines Optimisation: Making It Safe and Sound”.

El mencionado informe tiene los siguientes puntos clave:

• La polifarmacia es definida como el uso simultáneo de varios medicamentos a un individuo y pudiendo esto ser apropiado o problemático.
• La polifarmacia apropiada, es en la que el uso de los medicamentos se ha optimizado y están prescritos de acuerdo con la mejor evidencia, pudiendo extender la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida del paciente.
• La polifarmacia problemática puede aumentar el riesgo de interacciones y reacciones adversas de los medicamentos, además de afectar el cumplimiento y la calidad de vida del paciente.
• Advierte sobre el hecho de que muchos de los ensayos clínicos y guías clínicas no consideran a la polifarmacia en el contexto de multi-morbilidad. Sería importante que los ensayos clínicos incluyan pacientes con multi-morbilidad y polifarmacia.
• La polifarmacia requiere de una mayor trabajo tanto de médicos, farmacéuticos y enfermeros, que deben hacerlo formado equipos de trabajo. Además sugiere aumentar el tiempo destinado a la consulta de pacientes con pluripatología crónica.
• Advierte contra la "prescripción en cascada", que es cuando un médico no reconoce que un síntoma es causado por uno de los fármacos prescritos y luego receta otro medicamento para contrarrestar este efecto adverso.
• El informe también hace mención al hecho de que los médicos estamos más preparados para prescribir un medicamentos y no para decidir cuándo suspenderlo o sustituirlo.
• Da algunos consejos prácticos sobre el manejo de los medicamentos. Por ejemplo, los médicos nunca deben asumir que saben lo que los pacientes están tomando, el informe recomienda pedir a los pacientes a traer a la consulta todas las medicinas que está tomando, incluidos los productos a base de hierbas y los medicamentos sin receta.

Para los que quieran echarle un vistazo tanto al artículo como al informe completo dejo los link correspondientes.

https://app.box.com/s/g9ylrxwybikg771vt4g9

https://app.box.com/s/n5ubcsmvhe3wn0a88l9u

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The New Therapeutics: Ten Commandments

Hoy solo quiero postear un prezi con material tomado del blog de Richard Lemman, un médico inglés que escribe en uno de los blogs del BMJ, que dicho sea de paso, recomiendo leer. Tanto el título como el contenido son de autoria de Lemman.

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Medicalización de la Vida

Hace un par de días recibí vía e-mail la tabla de contenidos de la revista Atención Primaria, que desde hace un tiempo es open access, entre los títulos me llamó la atención un artículo especial:  “Medicalización de la vida. “Etiquetas de enfermedad: todo un negocio”.

Como médico clínico he llegado a la conclusión que lo planteado por los autores de este artículo le interesa a pocos y sobre todo a médicos de familia y a los clínicos, el resto y sobre todo los superespecialista no podrían atentar contra su propio negocio, estos necesitan “enfermos” para sus “aparatos”.

“En los países desarrollados, la sociedad ha desplazado al campo médico problemas de la realidad subjetiva y social de las personas, y la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante. De manera paradójica, a la vez que mejora el nivel de salud de la población, existe un aumento del número de enfermedades y enfermos.” Este es el párrafo inicial en que los autores intentan resumir los objetivos del artículo. Nos hablan de medicalización de la salud, de poner «etiquetas de enfermedad» a comportamientos o acontecimientos que no son más que elementos que integran el carácter o forma de ser de las personas, o bien se trata de reacciones saludables ante situaciones vitales acontecidas como conflictos laborales, familiares, escolares o duelos.

Ya en una entrada anterior de este blog hemos hecho una pequeña descarga hablando de lo que significa ser parte del negocio, pues en el artículo los autores exponen en una sencilla tabla ejemplos de “5 formas de comerciar con enfermedades”:

En la sección dedicada a los responsables de la medicalización pone en primer término a la sociedad y su “tolerancia cero”, una sociedad que “está enfermando por no enfermar”, delegando todo aquello que no puede solucionar por otros medios, al sistema sanitario. Sociedad que cree que cualquier prueba es mejor que la simple valoración médica, o de que la técnica última en aparecer es mejor que las ya existentes. Por otro lado los medios de comunicación tienen su parte de responsabilidad desde el momento que desinforman y generan la sensación de que la medicina en una ciencia exacta.

En la medicalización de la salud no quedan dudas de que un actor fundamental es la Industria Farmacéutica que necesita ampliar el mercado para sus productos (nuevos fármacos) y lógicamente necesitan de más y más enfermos (Disease mongering). Los autores del artículo describen en un párrafo lo que vendría siendo la “fisiopatología” de este proceso: “En el momento del lanzamiento de un nuevo fármaco se pone en marcha una maquinaria de promoción que tiene la capacidad de involucrar necesarios actores. En primer lugar están los ensayos clínicos, publicados en revistas médicas que cuentan con el prestigio de los investigadores que los realizaron, sus instituciones y el aval de la publicación. Después están las presentaciones en congresos, donde hablan investigadores involucrados en el estudio o líderes de opinión de la comunidad a la que se quiere impactar. A esa reunión asisten médicos y periodistas científicos, con gastos pagados por los laboratorios”. Invito a los interesados en el tema a leer una colección del PLOS sobre el tema.

Dejo para el final al rol de los médicos (sí a nosotros, que fuimos formados para “salvar vidas”) que con el poder que nos dá el conocimiento deberíamos poner límites a tanta medicalización. Todo lo contrario, con la excusa de la falta de tiempo, por las dudas y para cubrirnos de probables demandas (medicina defensiva) solicitamos pruebas diagnósticas innecesarias y prescribimos fármacos que no conocemos adecuadamente.

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Un pequeña descarga

Derecho a la Salud no tiene nadie. Porque del mismo modo me debo preguntar quién nos garantiza el derecho a la felicidad, a la alegría o a la motivación. ¿Cómo es que un estado tiene que garantizar el derecho a la Salud de la población?. En todo caso o en el mejor de los casos todos tenemos derecho a la atención médica, atención médica que los médicos están delegando a los aparatos y a los fármacos.

Los médicos hemos hecho creer a la gente que con más tecnología en salud y más medicamentos hemos aumentado la expectativa de vida o lo que es más serio mejoramos la calidad de vida, pues los invito a leer The McKeown Thesis en la que el autor plantea un debate histórico al respecto, estas mejoras se deberían más a cambios económicos y sociales generales que a mejoras en salud pública o intervenciones médicas.

La medicina no es una ciencia exacta, es una ciencia probabilística, la gente no lo entiende y cree todo lo contrario, pero lo más lamentable es que muchos médicos a sabiendas de esto no lo llevan a la práctica y creo que esto está fundado en el temor que tienen de perder poder, temor de no entrar en el reparto del “gran negocio de la salud”. La medicina “enchufada a 220” es más rentable y a esto los dueños de los aparatos lo entienden mejor que nadie.

Estoy cansado de explicar a  pacientes que entran al consultorio que los chequeos no son útiles y a pesar de esto antes de sentarse dicen que quieren hacerse “todos los estudios para un chequeo”, depositando en los resultados de estos exámenes sus anhelos y dicha de los próximos 20 años.

Como ejemplo del gran negocio veamos el típico caso de un nuevo medicamento, sin mucho más que un par de grandes ensayos clínicos (cuya metodología en general y desde hace unas décadas debe ser cuestionadas en dos aspecto, la selección de la muestra y la validez externa) en general patrocinados por el laboratorio que lo produce, sale al mercado y nuestros médicos lo ofrecen a “sus pacientes” como una gran novedad sin haber esperado el tiempo suficiente para conocer sobre un dato fundamental como es el perfil de seguridad del mismo (dato quizás más importante que la eficacia).

Decir esto es estar en contra de las corporaciones, pero me quedo tranquilo por dos motivos, el primero es que no me interesa formar parte de la corporación médica y el segundo, sus integrantes no visitan estos espacios.

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Prevención del Sobrediagnóstico

“Se están acumulando pruebas de que la medicina está perjudicando a las personas sanas a través de la detección cada vez más temprana y la definición cada vez más amplia de las enfermedades.”

Con estas palabras es cómo comienza este interesante artículo publicado por el BMJ el 30 de mayo. Sus autores dan una visión bastante acabada del significado, las causas conducentes, ejemplos y posibles soluciones del sobrediagnóstico. Aún recuerdo las palabras de un jefe de guardia en mis épocas de residente que decía: “Dr. el exceso de ciencia también mata”.

Estamos en una época de avances tecnológicos vertiginoso que hace que gran parte de la información que necesitamos esté “al alcance de nuestros dedos” pero que también pone a disposición de los consumidores nuevos medicamentos, nuevos test diagnósticos, nuevos aparatos de imagenología y definiciones de enfermedades más inclusivas. Lo que en términos de mercado serían nuevos clientes, en el campo de la medicina se intenta crear “nuevos enfermos”.

El artículo que hoy comparto y comento con Uds. es una muestra de cómo “mucha de la aclamada capacidad de la Medicina para ayudar a los enfermos, está siendo cuestionada por una tendencia a dañar la salud”. Es preocupante ver como demasiadas personas están siendo tratadas innecesariamente, sobredosificadas y sobrediagnosticadas.

Según los autores “En el sentido más estricto, se produce sobrediagnóstico cuando una persona asintomática es diagnosticada con un enfermedad que finalmente no le causará síntomas o la muerte. El sobrediagnóstico tiene como consecuencia la sobremedicalización y el subsecuente sobretratamiento”.

Muchos factores están conduciendo al sobrediagnóstico pero un factor clave es el avance tecnológico. La literatura sugiere varias vías relacionadas con el sobrediagnóstico:

• Sobrediagnóstico por pruebas de screening en personas asintomáticas.
• Sobrediagnóstico por el uso de test cada vez más sensibles en personas con síntomas.
• Sobrediagnóstico realizado incidentalmente (incidentalomas).
• Sobrediagnóstico como resultado de definiciones excesivamente amplias de las enfermedades.

Cada una de estas formas de sobrediagnóstico son analizadas en el artículo con ejemplos tales como el asma bronquial, cáncer de mama, niveles de colesterol, enfermedad renal, etc.


Va siendo hora de que los médicos entendamos que no toda consulta debe concluir con la indicación de un método complementario o con la prescripción de medicamentos y por el lado de los pacientes estos deberán entender que un método complementario (“los estudios”) o que un medicamento, no son garantía de solución a un problema médico y que en ocasiones es el comienzo de un problema de salud donde no lo había.

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy

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