"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

16/5/13

¿Seré algo más que lo que pienso?



Me acusan de que pienso mucho y que por momentos me pierdo de mi mismo. Pero no me voy a preocupar más, he encontrado evidencias de que los pensamientos afectan poco la conducta.


“¡Bueno!
Ver pensar a un hombre es desagradable.
En el interior de todas las cosas hay siempre más prosa que poesía, y más decepciones que consuelos.
Felizmente en materia de relaciones humanas, los pensamientos afectan poco la conducta y no influyen casi nada en las impresiones.
Un filósofo puede ser tan analítico como se quiera y podrá pasarse años enteros descomponiendo sentimientos; esto no le impedirá enamorarse como cualquier hijo de vecino, tener pasiones y arreglar a ellas su peregrinación en este mundo, a despecho de todos sus métodos y sus deducciones filosóficas.
Pero para el público, sea auditor o lector, generalmente sin criterio, el análisis de sentimientos es repulsivo, porque no lo entiende, porque choca con las ideas recibidas y no se acomoda al juicio oficial de la sociedad.
Tal es la razón por la cual hay pocos autores francos y muchos que fabrican conceptos habituales para que sean encontrados buenos, aunque sean inexactos.
¿Cómo un hombre que analiza y descompone sentimientos puede ser bueno? ¡Es malo, dice el público, es cínico, es frío, es pernicioso!
No, lo único que hay es que el auditorio es incompetente y no reconoce esta gran verdad: ¡las meditaciones nada tienen que ver con los sentimientos, y el más frío disector del alma humana, puede tener el corazón caliente y lleno de las mayores ternuras! ...
Tras de estas reflexiones, miré mi ropa que estaba indolentemente tendida sobre una silla, como si estuviera también filosofando; mi chaleco principalmente me pareció muy reflexivo, con sus mangas amputadas como un inválido, y tomando una resolución suprema, me apresuré a vestirme y a comenzar la tarea diaria.”

Eduardo Wilde -  1881. Fragmento tomado del texto “Meditaciones inopinadas”

9/5/13

Es realmente medicina basada en buenas evidencias?


Esto de que muchos de los fármacos nuevos, superestrellas del momento, no tengan soporte de evidencia suficiente y que encabezan los ranking de ventas, nos debería hacer reflexionar sobre la siguientes cuestiones:

Es realmente medicina basada en buenas evidencias?
Conocemos todos, los sesgos potenciales de los estudios subvencionados por la industria?
No será que estamos privando a los pacientes de mejores tratamientos?
Estamos haciendo las cosas bien?

Se necesitaría al menos 1 ensayo clínico con al menos 10.000 pacientes aleatorizados a la intervención en cuestión o un placebo u otra intervención considerada la más efectiva disponible, para respaldar un fármaco que tenga ventas anuales que supere los mil millones de dólares. Lógicamente esto es difícil de llevar a cabo básicamente por dos motivos, costos y dificultad de reclutar los pacientes. En 2011 solo en EE.UU. 60 fármacos tuvieron ventas por más de 1.000 millones de dólares. A nivel mundial los 100 fármacos éxito de venta superaron los 285 mil millones en 2009 y representan el 35% o más del mercado farmacéutico total.

Evidentemente es un gran negocio basado en evidencias arrojadas por ensayos clínicos donde la mortalidad como principal variable de resultado es poco usada. No olvidemos que la industria utiliza una serie de estrategias para verse favorecidos por los resultados de un ensayo, tales como:

  • Modificaciones en el medicamento de comparación que afectan a su dosis y patrón
  • Establecimiento del punto final del estudio a posteriori.
  • Enmascaramiento de los efectos secundarios.
  • Manipulación estadística de los datos.
  • Efecto corruptor en los investigadores que evalúan los pacientes del estudio.
  • Publicaciones repetidas de los mismos o similares hallazgos con la finalidad de aumentar el impacto científico.
  • Resaltar los hallazgos favorables al financiador y no publicar los desfavorables.
  • Enmascaramiento de la autoría científica


Una máxima dentro del ámbito de la Salud Pública es que los recursos son finitos y las necesidades infinitas, entonces por qué no comenzamos por racionalizar el gasto en medicamentos.

Termino esta entrada con un pedido a todos nuestros insignes colegas que se hacen llamar los defensores de la Salud Pública: antes de prescribir un nuevo fármaco hagan un somero análisis de la evidencia que respalda el medicamento que prescriben, doy por sobreentendido que ese acto conlleva un mínimo de sentido común y el mínimo de moral exigible.

Fuentes:

7/5/13

Sitio recomendado: Choosing Wisely


Con el nombre de Choosing Wisely se inicio una campaña en EE.UU que pretende ayudar a reducir los costos y los riesgos asociados a la salud, derivados de pruebas diagnósticas innecesarias. De esta forma, se le pidió a diversas sociedades médicas de los EE.UU. que realizaran una lista de 5 exámenes comúnmente solicitados, cuya necesidad debe ser replanteada y discutida, tomando en cuenta la presencia o ausencia de evidencia para respaldar su uso.

Actualmente existen muchos pruebas o exámenes o procedimientos médicos que son costosos, innecesarios y además pueden causar daño. Esta campaña intenta propiciar que médicos y pacientes hablen sobre estos temas y tomen decisiones en conjunto sobre la real necesidad de realizar estas pruebas.

En respuesta a este desafío, se ha pedido a las organizaciones nacionales que representan a los médicos especialistas que identifiquen cinco pruebas o procedimientos de uso común en su campo, cuya necesidad debe ser cuestionado y discutido. Las listas resultantes de los "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar" fueron publicadas en el sitio de la iniciativa clasificadas según las sociedades de especialistas participantes.
Como ejemplo podemos mencionar la lista sugerida por el American Academy of Family Physicians:


  • No hacer imágenes en pacientes con lumbalgia durante las primeras seis semanas, a menos que están presentes signos de alarma.
  • No prescribir rutinariamente antibióticos para la sinusitis aguda leve a moderada a menos que los síntomas duren más de siete días, o los síntomas empeoran después de la mejoría clínica inicial.
  • No solicitar electrocardiogramas anuales o cualquier otra prueba de detección cardíaca en pacientes de bajo riesgo y sin síntomas.
  • No realice  Papanicolaou en las mujeres menores de 21 años o que han tenido una histerectomía por causa no neoplásica.
  • No realizar de screening de estenosis de la arteria carótida en pacientes adultos asintomáticos.


Como es de esperar algunas recomendaciones se repiten entre especialidades. Como se explica en la iniciativa, estas recomendaciones no deben ser utilizados para establecer decisiones sobre la financiación o no de estos procedimientos. Por el contrario, tienen el propósito de estimular la conversación sobre lo que es apropiado y necesario. Los médicos y los pacientes deben usar las recomendaciones como guía para determinar un plan de tratamiento apropiado juntos.


4/5/13

Ante todo, no dañar


Hace una semana visitó mi consultorio la Sra. AGV a quien asisto habitualmente desde hace unos 5 años. Tiene 66 años y su problema de salud más importante es un melanoma diagnosticado ya hace 2 años. A raíz de exámenes complementarios solicitados para evaluar la evolución de la mencionada patología fue evaluada por algunos especialistas. 

Hasta aquí todo parece de poco interés. El motivo de su visita fue para consultarme como debía hacer para conseguir y en qué tiempo podría tomar los medicamentos indicados por los especialistas. Mi sorpresa fue mayor cuando comenzó a sacar de su bolsa las recetas de dichos medicamentos:
  • Glucsamina mas Meloxican e Ibandronato indicado por un reumatólogo
  • Candesartan indicado por un cardiólogo
  • N-aceltisisteina que lo sugirió el neumonólogo
  • Pregabalina y Lorazepam prescriptos por un cuadro interpretado como de fibromialgia

A todo esto se debía sumar su medicación habitual, Losartan 50 mg día y Levotiroxina 75 mg día.
Conclusión, una paciente de 66 años “medicada” con 9 principios activos a la que le faltan horas del día para tomarlos y ni hablar si tiene presupuesto para comprarlos.

Suponiendo que los conseguía y los estaba tomando, esta claro que el motivo de consulta hubieran sido los síntomas por polimedicación si se tiene en cuenta que en un paciente añoso el riesgo de interacciones medicamentosas aumenta exponencialmente a partir de la incorporación del cuatro medicamento.


El paciente anciano suele ser portador de múltiples patologías, en general crónicas, por lo tanto podría llegar a convertirse en un paciente crónico polimedicado. Esta situación merece considerar desde el principio tres aspectos: las reacciones adversas a medicamentos, las interacciones medicamentosas y los medicamentos inapropiados para personas mayores. Y, como para ir terminando esta entrada, un cuarto elemento que habitualmente se deja de lado es el sentido común. Detenerse por unos minutos a pensar y preguntarse, ¿acaso esta persona no tiene suficiente problema de salud (melanoma) para nosotros agregarle otros con nuestro accionar? ¿ya no rige aquel principio “primum non nocere”?.

Algunos boletines de interés sobre el tema:

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