"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

31/12/14

Final del año


Tener que decir que a los 44 años estoy cansando de tanto andar es poco menos que un llamado de atención. Vivo angustiado y peligrosamente inclinado al escepticismo. Muchas veces me desperté con la sospecha de que la vida es una cosa inútil y absurda. Pero no es una declaración con ninguna otra intención en el fondo. Termina el año. Como se acostumbra se hacen balances.

Este año fue pésimo, doloroso, penoso, de luto. Como en cada situación difícil que me tocó vivir, lo positivo es que entendí el significado de tener hermanos. Siento que los quiero y me gustaría pasar más tiempo con ellos.

Termino el año a mitad de camino hacia los 45 años, todo un adulto, en primera instancia, pero con el instinto de un adolescente, las ganas de un niño y las fuerzas de un sexagenario. Termino el año intentando describir el problema y es entonces que me salen cosas desesperadas ( o desesperantes), por momentos siento que me tienen contra las cuerdas y otros me siento un campeón. Se entiende ahora lo del adolescente de 45 años.

El problema no es la angustia, pues la conozco desde siempre y como aprendí leyendo a Cortázar, no creo que sea una solución rechazar la angustia pues eso es “suicidar el corazón, es  matar las riquezas del espíritu, y lo que es peor, esterilmente”.

Tampoco el problema está en si existe Dios, ya no lo dudo y lo declaré en otras entradas, yo creo y con eso basta. Explicar racionalmente la existencia de Dios es lo mismo que intentar dar explicación racional del sentimiento de amor hacia un hijo. También creo que existe gente que necesita que Dios no exista.

Termina el año, como se verá con más contradicciones y algunas certezas. Aunque parezca contradictorio y aunque el tema central de esta entrada no lo transmita, la llama eterna está presente, con la llegada del nuevo año espero un pequeño soplido que la avive. Por momentos tengo fuerzas pero no surgen las ideas o viceversa. No dejo de pensar. Lo que aun me mantiene aferrado a este mundo son unas cuantas personas. A todas ellas mis mejores deseos para el 2015. Aun tengo ganas de vivir y el hecho es que uno vive. Feliz Año Nuevo.

8/12/14

Sitio recomendado: Case Reports


Buscando alguna guía o plantilla para el armado o presentación de casos me topé con este, creo que proyecto, llamado Case Reports en el que se encargaron de armar un cheklist (con lo que me gustan las listas de comprobación) para el armado de presentación de casos o reportes de casos. Y como si esto fuera poco lo han traducido a varios idiomas entre ellos al español.

Entre los recursos que brinda el sitio destaco los enlaces a otros sitios donde poder leer reportes de casos como el BMJ case reports, Journals of Medical Care Reports, etc.

16/11/14

Papel de miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento (Ensayo publicado en el BMJ)

Haciendo referencia a un texto de Susan Sontag, titulado "Illness as Metaphor", la autora de este ensayo, publicado en el BMJ hace una semana, ve con preocupación como el reino de los sanos esta siendo absorbido por el reino de los enfermos, siendo los mismos médicos y los servicios de salud los responsables de que cada vez más personas atraviesen sus fronteras.


Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en una mercancía. Y pensar que uno se subió al carro de los fundamentalistas que transformaron la relación médico-paciente en una relación cliente interno-cliente externo en la que, lógicamente el cliente externo siempre tiene la razón.


El cada vez mayor número de personas enfermas es legitimado por lo que está siendo descripto como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tengan síntomas. Esto sería el resultado de una combinación “tóxica” de buenas intenciones, buenos deseos e intereses creados. Lógicamente con un costo personal, social y económico enorme. Las principales armas utilizadas son, ampliar las definiciones de las enfermedades, convertir factores de riesgo en enfermedad y la más potente de todas, el miedo.


La autora menciona tres tipos de miedos: los miedos existenciales que nos aquejan a todos, los miedos de los pacientes y los miedos de los profesionales de la salud, en especial el de los médicos. Cuando se refiere a los miedos existenciales se refiere más precisamente al miedo que todos tenemos a la muerte, no a que esta vaya a ocurrir si no al sufrimiento previo, siendo esto algo que nunca lo vamos a saber y nos remite a una frase de Montaigne que dice: “Si usted no sabe como morirá, no se preocupe; la Naturaleza le dirá lo que debe hacer en el momento, plena y adecuadamente. Ella va hacer el trabajo por Ud.; no ocupe su cabeza en esto”.


En el caso de los pacientes, a los temores existenciales, se suman los temores propios de los síntomas que tienen y al miedo de que el médico no interprete lo que trata de describir y pase por alto un diagnóstico importante o este se haga demasiado tarde. Algo similar le pasa a los médicos, estos tienen temor a pasar por alto un diagnóstico que puede comprometer la vida del paciente, lo que derivaría en el sometimiento a la picota pública o el desprestigio que esto conlleva.


Se entiende entonces que de la confrontación de todos esto miedos surgan el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Es finalmente todo esto el resultado de no aceptar que la medicina es una ciencia probabilística, donde se vive en la constante incertidumbre y como dice la autora del ensayo “Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir”.


Para ir terminando y esperando que lean este ensayo, quiero hacer referencia a una frase de James McCormick en la que menciona, algo que además leí en un libro del Dr. Alberto Agrest, que los médicos no curamos sino que postergamos muertes:


“Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado, pero cuando ese diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no está disponible no engañemos tanto a ellos como a nosotros mismos mediante el uso de etiquetas de diagnóstico y prescripción de tratamientos específicos. Cuando nosotros, como médicos estamos en condiciones de curar enfermedad, por lo general esta se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. No importa qué tan lejos avance la ciencia médica, nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y la muerte.”


25/10/14

Vos a qué tribu perteneces?

En un muy buen artículo editorial publicado en septiembre pasado en la revista Evidencias en Pediatría se plantean las luces y sombras de la medicina basada en la evidencia. Sus autores (González de Dios J, Ortega Páez E, Molina Arias M) hacen un cuestionamiento sobre si realmente se trata de un nuevo paradigma y para ello elaboraron un análisis DAFO de la medicina basada en pruebas.

Le llaman medicina basada en pruebas puesto que el término evidencia traducido como tal es inexacto ya que “según la Real Academia Española, "evidencia" significa disponer de certezas claras, manifiestas y tan perceptibles que nadie puede racionalmente dudar de ellas”. Además los autores mencionan y adhieren al artículo publicado en el BMJ del que ya hice referencia en otra entrada de este blog (Medicina basada en la evidencia:¿Un movimiento en crisis?)

Como sabemos todo aquello que lleva al fanatismo es peligroso y según los autores de este artículo “alrededor del paradigma de la MBE se corre el riesgo de moldear nuevas tribus, especialmente si la “evidencia” no se utiliza bien y con raciocinio, si se usa sin espíritu crítico”. Entonces, si no se respeta el espíritu de la medicina basada en pruebas, se corre el  riesgo de que surgen nuevas tribus urbanas, tales como:

Cochranistas: dícese del perteneciente a aquella tribu que expresa un tributo de la máxima categoría a toda información científica emanada de Colaboración Cochrane, considerándolo algo así como el “amén” en ciencia sanitaria.

Metanófilos: dícese del perteneciente a aquella tribu que busca con pasión la síntesis estadística de la colección de estudios y el diamante salvador de la representación gráfica de estos estudios (forest plots), sin importarle si se escribe como metanálisis, metaanálisis o meta-análisis (que de las tres formas es correcto).

Casperos: dícese del perteneciente a aquella tribu que tiene en el acrónimo CASP (Critical Appraisal Skills Programme) su marca de clase y su lugar de encuentro son los talleres de lectura crítica.

Uptodateros: dícese del perteneciente a aquella tribu que, para mantenerse al día en medicina y tomar decisiones clínicas, utiliza UpToDate como primer (y casi único) recurso.

Artículo altamente recomendable, con visión crítica y con un toque de humor. Pensaba qué otras tribus podrían surgir y me pregunto cómo denominar a los que son fanáticos de la Guías Clínicas.

20/10/14

Déjame ir

La prolongada pausa en el blog se debe a que en los últimos 4 meses asistí al proceso de enfermedad de mi madre. Ella murió hace unos día. Tengo tantas cosas para relatar sobre este tiempo, algunas referidas a cuestiones médicas, otras a cuestiones humanas.


La noche antes en algunos ratos de lucidez, mi madre me dijo: “déjame ir”. A las 3 de las mañana bajé del 4to piso rumbo a mi auto, la calle estaba desierta, en absoluto silencio, hacía calor (octubre en Tucumán) y la quietud era indescriptible, caminé hasta la esquina y al detenerme comenzaron a ladrar los perros. Como a las 5 de las mañanas la situación se tornó más crítica y al amanecer ella ya estaba inconciente. Exactamente al mediodía murió, dejó ese cuerpo que la mortificó los últimos meses, su cara parecía el de una persona que dormía.


Era una mujer con un sentido del humor especial, a la que solo la detuvo la imposibilidad física de andar por medios propios y fue esto lo que la llevó a pensar que la vida no tenía ningún aliciente y que la muerte asumía una tonalidad de consuelo. Pensaba todo el tiempo y muchas veces esto le jugaba en contra.


Su gran herencia fue un “Manual de Instrucciones sobre Cómo Superar Obstáculos en la Vida”. Desde que se recibió de madre y hasta sus últimos días se preocupó por los hijos, lo demostró en cada noche de desvelo, en cada almuerzo o cena servidos a deshora, en su lucha permanente por salir adelante y en esa especie de falso pesimismo. Practicante del amor efectivo. Obviamente que estas son las mismas características de toda una generación de madres.


Me guardé el rosario que usó el último tiempo, como así también algunas frases que me decía cuando era niño, “ quedate quieto que ya te vas a dormir”, “ tomá, y no hay más”, “por querer me veo así”. Las noches que pasé junto a ella, dando batalla al dolor, pude devolver algo de lo tanto recibido. Cuando pase tanta tristeza volveré a concentrarme en las cosas diarias, pero aun tengo lágrimas para derramar.


Tener que atender la enfermedad de mi madre me ha enseñado, que el dolor es devastador y desmoralizante, que la medicina tiene respuestas parciales, que los médicos no deben olvidarse del ser humano, que morir de a poco es nefasto y ya no tengo duda alguna que Dios existe.

21/6/14

Medicina Basada en la Evidencia: ¿Un movimiento en crisis?

El título de esta entrada lo tomé de un interesante ensayo publicado esta semana en el BMJ dentro de la sección de Analysis (Evidence based medicine: a movement in crisis?).
Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha tenido muchos beneficios, también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas.

Hace más de 20 años un "nuevo paradigma" ha intentado reemplazar la anécdota, y el razonamiento teórico de las ciencias básicas por la evidencia de alta calidad como los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica,  las necesidades y deseos de los pacientes. Sus  logros incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane para comparar y resumir la evidencia proveniente de los ensayos clínicos; el establecimiento de estándares metodológicos y de publicación para la investigación primaria y secundaria; la construcción de las infraestructuras nacionales e internacionales para el desarrollo y actualización de guías de práctica clínica; el desarrollo de recursos y cursos para la enseñanza de la evaluación crítica; y la construcción de la base de datos para la implementación y aplicación del conocimiento.

Pero también muchos argumentan que este movimiento está en crisis y lo hacen diciendo que:

  • La evidencia basada en “marcas de calidad” se ha apropiado indebidamente por intereses creados.
  • El volumen de la evidencia, especialmente de guías clínicas, se ha vuelto inmanejable.
  • Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica.
  • Indicaciones impulsadas por la tecnología y reglas inflexibles pueden producir cuidados que están basados en la gestión más que centrados en el paciente.


Al parecer la industria farmacéutica está cada vez más abocada a manejar la agenda en lo que ha investigación se refiere. A decir de los autores, son ellos lo que deciden qué enfermedad o “preenfermedad” se debe tratar, ellos también deciden qué pruebas y tratamientos deben ser comparados en estudios empíricos y eligen (con frecuencia variables subrrogadas) las medidas de resultado para el establecimiento de "la eficacia”. Y por si fuera poco, deciden qué estudios o ensayos se deben publicar y cuales no.

Irónicamente una de las medidas del éxito de la medicina basada en la evidencia, las guías clínicas, son tan abundantes e inmanejables que constituyen ahora otro problema.

Como dice el autor “la fruta madura” fue recogida hace mucho tiempo, es la misma MBE la que permitió haciendo buen uso de ella, darnos cuenta que la innovación en cuestiones farmacoterapéuticas son escasas y esta gran industria hoy pretende hacer jugo hasta de papeles. Esto en relación a que la investigación en terapéutica es un campo saturado y la medicina basada en la evidencia es, cada vez más, una ciencia de ganancias marginales.

No se quedan en la crítica y proponen retornar a una medicina basada en la evidencia real, para lo cual se deberían llevar a cabo acciones tales como:

  • Los pacientes deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas en forma personalizada.
  • La formación clínica debe ir más allá de la búsqueda y evaluación crítica, afinando el juicio clínico y la toma de decisiones compartidas.
  • Los productores de resúmenes de evidencia, guías clínicas y herramientas para el soporte en las decisiones deben tener en cuenta quienes las van a usar, con qué fines y bajo qué restricciones.
  • Los editores deben exigir que los estudios cumplan con los estándares de usabilidad, así como los metodológicos.
  • Los políticos deben resistirse al uso de la evidencia en base a intereses creados.
  • Financiadores independientes deben participar más en  la producción, síntesis y difusión de evidencia clínica y de salud pública de alta calidad.
  • La agenda de investigación debe ser más amplia y más interdisciplinar, abarcando la experiencia de la enfermedad, la interpretación psicológica de las pruebas, la negociación y el intercambio de pruebas entre médicos y pacientes, y la forma de prevenir el daño del sobrediagnóstico.


Personalmente creo que la medicina basada en la evidencia sirvió para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en el accionar diario del médico de a pie, como dice Haynes, nos debe brindar fuentes de información relevantes, confiables y por sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no use nuevamente sus artilugios para usar en su beneficio los intentos para conseguir una medicina basada en la evidencia real.

17/6/14

Lecturas recomendadas

Quienes trabajamos en un hospital materno infantil agradecemos cuando se revisan temas que implican a la embarazada y este mes destaco los siguientes artículos.

Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan la exacerbación de una enfermedad inflamatoria común de la piel (por ejemplo, eczema, psoriasis, acné, rosácea) o una infección de la piel. Alrededor del 30-50% de las mujeres pueden presentar una dermatosis específicas del embarazo (penfigoide gestacional, erupción polimorfa del embarazo, o una erupción atópica del embarazo). En este artículo se revisan los problemas de piel en la embarazada, cuyo diagnóstico puede ser difícil y para cuyo tratamiento se cuenta con opciones seguras.

Las náuseas y los vómitos durante el embarazo afecta a casi el 75% de las mujeres embarazadas. Se desconoce la causa exacta. En la mayoría de los casos, se trata de una afección leve y autolimitada, que se puede controlar con medidas conservadoras y no tiene consecuencias para el feto. Aproximadamente el 1% de las mujeres desarrollan hiperemesis gravídica, lo que puede dar lugar a resultados adversos para la madre y el feto. Cuando los síntomas no remiten o se presentan en forma atípica se deben evaluar otras causas. El tratamiento inicial es conservador e incluye cambios en la dieta, el apoyo emocional y la administración de suplementos de vitamina B6. Se disponen de varias terapias farmacológicas seguras y eficaces para las mujeres que no mejoran con el tratamiento inicial. Las mujeres con hiperemesis gravídica pueden requerir intervenciones más agresivas, incluida la hospitalización, terapia de rehidratación y nutrición parenteral.

La depresión posparto es común, potencialmente incapacitante y, en algunos casos, potencialmente mortal. Sin embargo es fácilmente detectable y cuenta con varias opciones de tratamiento con eficacia demostrada. En general la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal es útil en las forma leves y moderadas, mientras que los antidepresivos son apropiados en casos de mayor gravedad.

La prescripción en embarazadas suele ser un desafía para el cual se cuenta, a veces, con poca información. En este artículo de revisión se intenta dar claves para la prescripción segura de determinados tratamiento en embarazadas. Puntos a tener en cuenta:
No hay una barrera fisiológica entre el entorno materno y el del feto; la etapa de la gestación puede determinar el efecto de un medicamento sobre el feto; los cambios fisiológicos provocados por el embarazo afectan la farmacocinética de los medicamentos; depender sólo de la categorización de seguridad de la FDA puede no ser adecuado. Es destacable que en el artículo se presentan fuentes o recursos en los que consultar información sobre seguridad del uso de medicamentos en el embarazo.


Durante el embarazo, se producen varios cambios mecánicos y fisiopatológicos, además de adaptaciones inmunes que permiten alojar el feto. En este artículo se revisan de modo sintético los nuevos conocimientos sobre la gravedad y la susceptibilidad a las infecciones en mujeres embarazadas. Los autores se centraron en las infecciones para las cuales hay evidencia de aumento de la gravedad o de susceptibilidad durante el embarazo que no se explican completamente por los cambios mecánicos o anatómicas. Las alteraciones y adaptaciones inmunológicas durante el embarazo llevarán a modificar el concepto de que el embarazo es un estado de inmunosupresión por el de “condición inmunológica modulada”.

5/6/14

Checklist


Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que lógicamente no están en la lista.

  • Levantarse temprano todos los días.
  • Respirar profundo al menos dos veces al día.
  • Caminar despacio. Caminar.
  • Pensar, mucho.
  • No pensar.
  • Perderse de un mismo (algún día voy a explicarlo mejor).
  • Escuchar música.
  • Escuchar. Escuchar.
  • Hablar poco.
  • Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles.
  • Creer. ¿Comó se vive sin creer?
  • Leer. Releer.
  • Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie.
  • Mirar y ver.
  • Observar (Mirar+Ver).
  • Charlar mucho (ya dije hablar poco).
  • Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”.


Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

18/4/14

Lecturas recomendadas

Fumar sigue siendo la principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en todo el mundo, representando el 20% de las muertes en hombres mayores de 30 años de edad, y el 5% en las mujeres. Actualmente están disponibles tres medicamentos para ayudar a las personas a dejar de fumar: la terapia de reemplazo de nicotina, que tiene presentaciones en parches, chicles, pastillas e inhalatorias; vareniclina; y el bupropión. En esta revisión realizada por el Cochrane Tobacco Addiction Group se echa un vistazo a la evidencia sobre la seguridad y la eficacia de estos tratamientos.

Para quienes andan preguntando si es conveniente bajar la presión arterial a pacientes mayores de 65 años este meta-análisis de estudios controlados y ramdomizados contiene alguna evidencia al respecto. Publicado en la revista Heart con el título Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies”, este estudio revisa 18 ensayos clínicos con más de 100 000 personas, encontrando que la reducción de la PA a 150 /80 mm Hg tendría un gran beneficio en la reducción de los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca , así como mortalidad cardiovasculares y todas las causas de mortalidad. Además entre las conclusiones se sugiere que lo importante es la normalización de la tensión arterial más allá de la medicación que se utiliza.

La revista Atención Primaria, que es open access desde hace un tiempo, publica en su último número un editorial con el título “Medicamentos que matan y crimen organizado”, que resulta un sumario del poder de corrupción de la industria farmacéutica: “los fármacos son testados por los mismos laboratorios que los manufacturan, en ensayos clínicos mal diseñados, sobre una pequeña muestra de pacientes poco representativos y unos análisis utilizando técnicas de análisis de datos poco válidas debido al diseño del estudio, de manera que se exageran los beneficios de los tratamientos. De modo poco sorprendente, estos ensayos clínicos tienden a producir resultados que favorecen al fabricante. Y sabemos que los estudios patrocinados por la industria son más tendentes a producir resultados positivos que los patrocinados por entidades independientes”. Además el autor hace un repaso de la relación de las revistas científicas y los médicos con los laboratorios, proponiendo algunas soluciones para esto.


Para finalizar estas recomendaciones unas cuantas revisiones de temas varios. Diarrea aguda infecciosa en adulto inmunocompetente, revisión del NEJM que aborda el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa y resume controversias sobre el tema. En el American Family este mes se destacan dos artículos sobre enfermedades del páncreas, Pancreatitis aguda y Cáncer de páncreas. En el Cleveland Clinic Journal se revisa un tema que produce importantes problemas de salud como es el de los trastornos de la alimentación.

5/4/14

“Living” systematic reviews

Fuente: doi:10.1371/journal.pmed.1001603.g002

La revista PLoS Medicine ha publicado un artículo en el que sus autores intentan establecer un marco para un nuevo tipo de revisiones sistemáticas, que en lugar de mantenerse estancada durante 2 años o más luego de publicadas, se actualicen continuamente a medida que se publiquen nuevas pruebas, las denominan “Living” systematic reviews . Dado que una de las mayores críticas a la actual forma de realizar revisiones sistemáticas es el tiempo y la forma en que están fuera de fecha aun antes de que sean publicadas, se debería adoptar un nuevo formato de revisiones sistemáticas que esten en contexto con el aumento exponencial del número de artículos publicados a diario. Deben pasar entre 2 a 6 años para que los nuevos ensayos sean incluidos en una revisión sistemática y por lo tanto la práctica está varios años detrás de las evidencias. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis proveen beneficios para la salud ya que constituyen el puente entre la evidencia y la práctica, pero esto se ve limitado por la manera en la que actualmente son realizadas.

Las llamadas “Living” systematic reviews serían resúmenes actualizados online de alta calidad que se actualizan a medida que la nueva evidencia está disponible. Las cuatro diferencias con las revisiones sistemáticas convencionales son: el formato de publicación (disponibles online y de actualización permanente), el proceso de trabajo, la gestión o el manejo del grupo de autores (deberán responder a un flujo de trabajo continuo) y los métodos estadísticos (sugieren modificaciones o nuevos métodos para el análisis estadístico).

Es muy interesante el diagrama con una nueva forma de representar el ecosistema del conocimiento médico (Figura 2 en el artículo, círculo externo), que da una idea de cómo el conocimiento se mueve e influye sobre práctica clínica. El "ciclo del conocimiento" situado al centro es el que todos conocemos, pero es el ciclo exterior sería el que  está emergiendo con más interés. Esto es posible gracias a la capacidad de Internet para manejar grandes volúmenes de datos de actualización constante, los sistemas de ayuda a las decisiones clínicas y el conocimiento que se adquiere de los sistemas de salud.

Va siendo hora de que la investigación en salud se vuelque en beneficios para la sociedad mediante resúmenes precisos, confiables y útiles para la práctica. Los autores proponen que las “Living” systematic reviews contribuyan a los métodos de síntesis de evidencia.

17/3/14

Intervenciones innecesarias en ancianos

Choosing Wisely es una iniciativa que intenta evitar intervenciones innecesarias en la que varias sociedades médicas publican listas de aquellos procedimientos en cuidados médicos que se deberían evitar o al menos discutir con el paciente. La Sociedad de Geriatría Americana ya elevó su lista a 10 recomendaciones. Para los que asistimos a pacientes ancianos casi a diario este tipo de iniciativas nos deben interesar y nos debe hacer reflexionar sobre lo que estamos haciendo con los “viejos”. La lista tiene 10 ítems y todos comienzan por un “no usar”, “no prescribir”, “evitar” o “no utilizar”, y digo esto porque una vez más me doy cuenta de que está plenamente vigente el dicho de que “ante todo no dañar”.

  • No recomendar el uso de tubos de alimentación parenteral en personas con demencia avanzada. Es preferible la alimentación oral asistida.
  • No usar antipsicóticos como primera opción en el tratamiento de los síntomas conductuales o psicológicos relacionados con la demencia.
  • Evitar medicación hipoglucemiante con el objetivo de alcanzar HbA1c inferior a 7,5% en adultos de mayores de 65 años.
  • No usar benzodiacepinas o fármacos hipnotico-sedativos en ancianos como primera opción para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio.
  • No utilizar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que existan síntomas urinarios.
  • No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales.
  • No recomendar el cribado de cáncer de mama o colorectal ni del cáncer de próstata (mediante la PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba debidos al sobrediagnóstico o al sobretratamiento.
  • Evitar la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en ancianos. En vez de esto optimizar los apoyos sociales proveer de asistencia a la alimentación y clarificar los objetivos y las expectativas.
  • No prescribir medicación alguna sin revisar la medicación anterior.
  • Evitar las restricciones físicas del anciano hospitalizado con delirio como medio para manejar la sintomatología conductual.


1/3/14

Evernote: Un bloc de notas 2.0

Evernote es una herramienta para ir recogiendo, almacenando y organizando la información digital que nos interese. Se trata de una aplicación con la que se puede interactuar de manera similar a lo que haríamos con un bloc de notas de papel, podemos tomar notas mientras escuchamos una charla o una clase, recortar parte de un artículo, guardar un artículo completo, guardar un link interesante, etc. Todo lo que vamos guardando en Evernote se va almacenando como una Nota las cuales pueden ser organizadas mediante Libretas y a su vez pueden asignarles a estas Etiquetas.
Una de las grandes diferencias de Evernote con una bloc de nota de papel radica en que a Evernote lo podemos consultar en cualquier momento y lugar mientras tengamos acceso a internet. Esto es posible ya que Evernote tiene una aplicación de escritorio que se instala en cualquiera de los dispositivos que usamos (PC, laptop, smartphone o tablet) y se sincroniza con una cuenta que debemos abrir en la nube.

Evernote cuenta además con un complemento para los principales navegadores de Internet ya sea, Chrome, Firefox, Internet Explorer, etc, llamado Evernote Web Clipper, que instala un icono en la barra de navegación al cual vamos a dar click para agregar una parte o toda una página web que estemos en ese momento visitando y esta será incorporada como una nota a  nuestro Evernote.


Se trata de una herramienta con funcionalidades excelentes para mejorar nuestra productividad y para ayudarnos a gestionar nuestro conocimiento.

18/2/14

Las Cinco maneras de reducir los costos en Emergencias

Un panel de experto ha elaborado una lista de aquellos tests, tratamiento y decisiones llevadas a cabo por los médicos en la sala de emergencias que tienen escaso o ningún beneficio y a su vez tienen altos costos.

Este panel armó el siguiente top-five:

1. No solicitar imágenes de tomografía computada de columna cervical a pacientes que no reúnen criterios NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) o de la Regla C-Spine Canadiense.

2.No solicitar imágenes de tomografía computada para diagnosticar embolismo pulmonar si primero no estratificó el riesgo para determinar la probabilidad previa y en pacientes de bajo riesgo primero determina el Dímero D.

3.No solicitar imágenes por resonancia magnética de columna lumbar en pacientes con lumbalgia sin signos de alto riesgo.

4.No solicitar imágenes de tomografía computada de cráneo a paciente con traumatismo de cráneo leve que no reúnen Criterios de New Orleans o de la Canadian CT Head Rule.

5. No solicitar estudios de coagulación en pacientes sin hemorragia o sospecha de coagulopatía.

Como vemos, esta lista hace referencia en 4 de los cinco puntos a estudios imagenológicos que no tienen indicación clínica en dichas situaciones. Va siendo hora de que este tipo de trabajos se apliquen a otros ámbitos del trabajo médico lo que haría de la práctica médica un arte mucho más racional, con costos más adecuados y con mayor sentido del bien común.

26/1/14

Un par de recursos para aprender sobre Revisiones Sistemáticas

En términos de evidencias las que se consiguen mediante las revisiones sistemáticas son consideradas como de gran relevancia. Al parecer mejor que un ensayo clínico son muchos ensayos clínicos y según dicen los que saben de estos temas la mejor manera de conocer la eficacia sobre un tratamiento es realizando un ensayo clínico aleatorio y mejor aún es juntar todos los ensayos clínicos (aclarando antes, todos los que se publican) realizados sobre lo mismo en una revisión sistemática. Mi opinión al respecto de las revisiones sistemáticas es que aún están distantes del médico de pie y lo digo no por una cuestión de distancias o de accesibilidad sino por que por su extensión y por sus tecnicismos no cumplen con una de las 3Rs que propone Haynes, la R de “fáciles de leer” (Readable).

En la Pirámide de información, propuesta por R. Haynes, las revisiones sistemáticas se ubican en el piso de las Síntesis (desde la base a la punta, el tercer piso) y la Colaboración Cochrane es la entidad que por excelencia produce este material.

Uno de los tantos recursos que ofrece la Colaboración Cochrane es una sitio dedicado a la capacitación y apoyo para quienes deseen colaborar, este es el Cochrane Training y en él se incluyen módulos en línea , presentaciones de diapositivas, webinars grabados, información sobre Cochrane talleres en todo el mundo y enlaces a manuales y orientaciones esenciales. Entre estos materiales educativos encontré una serie de presentaciones didácticas utilizadas en el taller “Introducción a la escritura de una revisión Cochrane”. Las diapositivas están en español salvo las notas que están en inglés.

Otro de los recursos que quiero mencionar y compartir en esta entrada es YourHealthNet, un sitio desarrollado y publicado por el Centre for Health Communication and Participation con el soporte de la Australasian Cochrane Centre, en el que se nos ofrece material de tipo infográfico y con gran didáctica para entender cómo se arma un revisión sistemática.

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