"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

24/12/11

Feliz Navidad

Hoy es un día especial o mejor dicho esta noche será una noche especial. Mando desde este espacio un Feliz Navidad  a todo los que lo visitan habitualmente. La imagen que ilustra esta entrada tiene una historia muy particular, es un pequeño pesebre que, como se ve basta y sobre la pequeña mano de mi hija para contenerlo. Es un regalo de una paciente (con diagnóstico de cáncer), paciente con la que no conseguía tener empatía y que luego de este pequeño gesto todo cambió.
No soy yo un cristiano de los más practicantes de las cuestiones religiosas, pero estoy convencido que para ser un buen cristiano o mejor ser humano basta con llevar a la practica a diario el sentido del bien común.

18/12/11

Principios para una prescripción prudente


Hoy quiero comentar un artículo publicado el pasado mes de septiembre en los Archives Internal Medicine cuyo título ya nos pone en tema, “ Principios de la prescripción conservadora”.
Un grupo de trabajo de la Escuela de Medicina de Harvard y la Universidad de Illinois en Chicago han armado este documento que resume según ellos mismos dicen “ los principios para la prescripción más segura y basada en la evidencia”.
Prescribir es una habilidad que por lo general se deja relegada en la etapa de pregrado y la de posgrado, pero resulta que es difícil imaginar que una consulta o entrevista médico paciente no finalice sin la prescripción de un medicamento y para la mayor parte de los médicos es inimaginable no utilizar la más moderna droga en el intento de hacer lo mejor para los pacientes.
Hecha esta introducción, el artículo enumera dichos principios:

Pensar mas allá de las Drogas
  • En primer lugar buscar alternativas sin medicamentos.
  • Considerar las causas subyacentes de los problemas potencialmente tratables en vez de solo tratar los síntomas con un medicamento.
  • Busque oportunidades para la prevención en lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas.
  • Utilice la prueba del tiempo como una prueba diagnóstica y terapéutica siempre que sea posible.

Practicar una prescripción más estratégica
  • Utilizar unas pocas drogas y aprender a usarlas bien.
  • Evitar los cambios frecuentes por drogas nuevas sin razones claras o convincentes.
  • Sea escéptico acerca de la terapia individualizada.
  • Siempre que sea posible, iniciar el tratamiento con un fármaco a la vez.

Mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos
  • Tener un alto índice de sospecha de efectos adversos del fármaco.
  • Educar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos para asegurar su pronto reconocimiento.
  • Estar alerta a indicios de que nuestro tratamiento este produciendo síntomas de abstinencia.

Abordar nuevos fármacos y nuevas indicaciones con cautela y escepticismo.
  • Aprender sobre nuevos medicamentos y nuevas indicaciones de fuentes confiables e imparciales.
  • No apresurarse a usar fármacos de reciente comercialización.
  • Asegúrese de que el medicamento mejora los resultados clínicos centrados en el paciente.
  • Estar atentos a las indicaciones.
  • No dejarse seducir por la Farmacología Molecular o la Fisiología de Drogas.
  • Tenga cuidado con la información selectiva de los estudios.

Trabajar con los pacientes para establecer una agenda compartida
  • No sucumbir rápidamente al pedido de los pacientes por drogas nuevas que han escuchado en publicidades.
  • Evitar prescribir erróneamente medicamentos adicionales para problemas de refractariedad sin tener en cuenta la falta de adherencia del paciente.
  • Evitar la repetición de recetas de fármacos que el paciente ha intentado sin éxito o que le causó una reacción adversa.
  • Interrumpir el tratamiento con medicamentos que no funcionan o ya no son necesarios.
  • Trabajar con los pacientes sobre el deseo de ser conservadores con los medicamentos.

Considerar los efectos a largo plazo del uso de fármacos
  • Más allá de pensar en los beneficios a corto plazo tener en cuenta los beneficios y los riesgos a largo plazo.
  • Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos.

Es hora de tomar conciencia que el momento de la prescripción de un medicamento es crucial y como dicen los autores debemos cambiar el paradigma que dice “nuevas y más es mejor” por el de “menos y más probado es mejor”.


Gordon D. Schiff; William L. Galanter; Jay Duhig; Amy E. Lodolce; Michael J. Koronkowski; Bruce L. Lambert. Principles of Conservative Prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433-1440. (pdf)

15/12/11

Humanizar, que no es poco


En España, que tiene una blogosfera sanitaria inigualable, se ha comenzado a difundir la Inciativa Colaborativa Mírame, Diferénciate. El proyecto se basa en que la calidad de la atención médica puede cambiar con algunos pequeños gestos, tales como mirar a los ojos a la persona que estamos atendiendo.

Todo surgió a partir del trabajo de un grupo de profesionales (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, informáticos, periodistas) que trabajan en el ámbito de la salud y creen en la Web 2.0, en especial en las redes sociales.

La iniciativa ya cuenta con sitio web, blog, facebook y twitter y tiene la adhesión de varias organizaciones sanitarias y de varias decenas de blogs.

En el primer post que se publica en el blog de la inciativa se puede leer una reflexión que pone en pocas palabras el significado de este proyecto:
“Qué fácil resulta mirar a alguien a los ojos, pero qué miedo nos da hacerlo… Una mirada de verdad nos desnuda, nos deja indefensos, nos pone al mismo nivel que nuestro interlocutor, pero nos acerca de verdad a la persona que tenemos frente a nosotros… ¿Estás dispuesto a afrontar este reto? Diferénciate y mírame a los ojos.”

La mejor forma de participar por ahora es ayudar a difundir la iniciativa y poner en práctica este pequeño gesto, mirar a los ojos a quien atendemos, en nuestra tarea asistencial diaria. Este blog adhiere a la propuesta e invita a los lectores a participar.

El Blog cumplió 2 años


En las últimas semanas este espacio cumplió su segundo año. Como se estila en este tipo de fecha me podría referir al número de visitas y todos esos datos pero creo que es poco tiempo para hacer balances aunque el suficiente para hablar de lo que aprendí.
Debo confesar que este espacio me ha ayudado a mantener algo de cordura en estos años complicados de mi profesión. Me ha servido para mantener viva mis ganas de seguir estudiando.
Como herramienta de comunicación los blogs tienen dos ventajas: CONTROL y LIBERTAD.
Por ahí leí alguna vez que “un blog no es una herramienta para la educación, es la educación misma”, me pareció exagerada la frase, pero hoy compruebo con gusto que tiene mucho de cierto.
Aunque hoy se les dé más prensa a las Redes Sociales, los blogs no han muerto, solo han pasado de moda y de ellos sedimentó lo mejor. Los blogs y las redes sociales se complementan perfectamente, siendo Twitter la red social que mejor se imbrinca con estos.
Twitter tiene un perfil más informativo y no tan trivial, como, y es opinión propia, me parece Facebook.
En lo personal pienso que con Facebook se trivializó la comunicación y me ha sucedido que una vez dentro de esta red social no he sabido qué hacer. No es que sea un detractor de Facebook y no puedo desconocer el lugar que ocupa en estos tiempos, simplemente aún no he sabido qué hacer en esta red social. Sí debo decir a su favor que donde puede tener un potencial enorme es el armado de redes de pacientes.
Los contenidos en un blog resultan por lo general de un acto en solitario y al menos tienen un cierto grado de elaboración. Al contrario las redes sociales son más emocionales con contenidos muy fugaces.
Aún tengo mucho por aprender de esta nueva era del aprendizaje y creo que los blogs son una pieza fundamental como herramienta educativa. La Web 2.0 es considerado un fenómeno colaborativo y participativo, siendo estos dos ingredientes claves en la preparación de una receta llamada Sentido del Bien Común.

10/12/11

La prescripción en cascada


Las reacciones adversas a medicamentos pueden generar serios problemas a la salud y sobre todo cuando no son detectados a tiempo. La prescripción en cascada es uno de los problemas derivados del no reconocimiento de las reacciones adversas a fármacos. Australian Prescriber, es una publicación independiente y de libre acceso que proporciona información sobre medicamentos y terapéutica para médicos en Australia, pero que lógicamente los profesionales de la salud de este lado del planeta podemos también aprovechar y adaptar a nuestras necesidades. El último número de este boletín publica un artículo sobre prescripción en cascada. A continuación posteo los puntos que me parecen mas importantes:

  • Los eventos adversos a medicamentos incluyen los errores en la forma de utilización del medicamento, y las reacciones adversas a los medicamentos que derivan de las propiedades farmacológicas de la droga en sí, ya sea solo o en combinación con otros medicamentos. La falta de reconocimiento de una reacción adversa al fármaco tiene el potencial de producir daños a la salud, en especial cuando la reacción es confundida con un síntoma de un nueva patología.
  • Una prescripción en cascada se produce cuando un nuevo medicamento es recetado para «tratar» una reacción adversa a otro medicamento, creyendo erróneamente de que se trata de una nueva condición médica.
  • Muchos medicamentos han sido implicados en la prescripción en cascada. Estos incluyen antihipertensivos, sedantes, opiáceos, los AINEs, antiepilépticos, antibióticos y antieméticos. Como ejemplos de prescripción en cascada se mencionan el uso de IECAs que causan tos la que es medicada con antitusivos y que al no mejorar se agregan además antibióticos, o el tratamiento de los temblores producidos por paroxetina que se tratan con levodopa-carbidopa.
  • Los ancianos, que utilizan múltiples medicamentos, las mujeres y las personas que usan medicamentos de “alto riesgo”, incluyendo fármacos cardiovasculares, los AINEs, anticoagulantes y antibióticos, están en mayor riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.
  • Aproximadamente el 90% de los pacientes que experimenten una reacción adversa a fármaco lo informan en un plazo de cuatro meses de iniciado un nuevo medicamento, el 75% de estos pacientes sufren las reacciones adversas al fármaco dentro del primer mes. Comenzar un medicamento a altas dosis entraña mayor riesgo reacciones adversas, en especial en ancianos.
  • La falta de comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes aumenta el riesgo de reacciones adversas a medicamentos. Una cuarta parte de los pacientes reportan que no fueron informados sobre los efectos adversos de los medicamentos que toman.

Finalmente el artículo muestra un cuadro con los puntos mas importantes para prevenir la prescripción en cascada.

Artículo completo: The prescribing cascade - Australian Prescriber (pdf)

5/12/11

Selección de artículos de la AAFP


Como es habitual en este espacio hoy quiero postear algunos de los mejores artículos (a mi criterio) que publicó en noviembre la American Family Phisician.

Diagnosis and Management of Osteomyelitis: El artículo destaca y repasa el lugar que ocupan los metodos de diagnóstico por imagenes en el diagnóstico de la osteomielitis como el rol del traamiento antibiótico y quirúrgico en la resolución del problema. Quiero destacar las tres tablas contenidas en el artículo, que son un buen material para tener al alcance en nuestra actividad diaria y que resumen el tema. (pdf)

Update on Immunizations in Adults: El artículo expone las indicaciones y recomendaciones de vacunas en los adultos tales como contra el HPV, contra Herpes Zoster, Tos ferina, Difteria, Tétanos, Meningococcica, etc.(pdf)

Anaphylaxis: Recognition and Management: La anafilaxia es una enfermedad grave y potencialmente mortal, es casi siempre inesperada y puede conducir a la muerte por obstrucción de vía aérea o colapso vascular. La anafilaxia, por lo general mediada por inmunoglobulina E, produce una combinación de sígnos y síntomas respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos. Los síntomas dermatológicos y respiratorios son los más comunes. Las tres causas más comunes son los alimentos, picaduras de insectos, y medicamentos.
(pdf)

Evaluation of Chronic Diarrhea: Un artículo que repasa desde la difenición, la clasificación, al manejo inicial de la diarrea crónica y ofrece un algoritmo diagnóstico de esta patología. Destaco la tabla 4 que resume los datos clínicos y pruebas diagnósticas de las causas mas frecuentes de diarrea crónica.
(pdf)

Chronic Kidney Disease: Detection and Evaluation: Destaco este artículo porque me parece que la detección temprana de pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad renal crónica permitirá disminuir la cantidad de personas que llegan al remplazo de la función renal. En el artículo se analizan las tres ecuaciones para el calculó del filtrado glomerular y los marcadores de daño renal.
(pdf)

26/11/11

Serie: Five Things to Know About...

La traducción sería algo así como "Cinco cosas a saber sobre ..." y se publican en el Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Son artículos en los que se presentan cinco  enunciados claves sobre temas de interés médico. Sin pretender ser exhaustivos los artículos cubren áreas sobre el diagnóstico, la prevalencia, señales de alarma, diagnóstico diferencial, tratamiento, pronóstico o los avances recientes, sobre un tema concreto.
En una única página se presentan cinco enunciados claves como una frase  clara y específica y que es apoyada por una o dos oraciones explicativas y una referencia. La longitud máxima del artículo es 300 palabras, y puede contener  una tabla, un cuadro o imagen.
Esta serie de artículos, que hoy posteo, fueron publicados en los 2 últimos años y resultan un interesante modo de resumir información en una página. Para aprender imitando.


Acute primary HIV infection (pdf)
Contrast-induced nephropathy (pdf)
Diabetic retinopathy (pdf)
Dilating pupils (pdf)
Allergic-type reactions to radiographic contrast media (pdf)
Child automobile restraints (pdf)
Emergency reversal of warfarin anticoagulation (pdf)
Giant cell arteritis (pdf)
The red eye (pdf)
The use of opioids for dyspnea in advanced disease (pdf)
The placement of nasogastric tubes (pdf)
Managing anticoagulation and antiplatelet before interventional radiology procedures (pdf)

23/11/11

Los clínicos aún somos útiles

El viernes pasado asistí a una de las charlas más entretenidas del año (Casos clínicos, presentados por el Dr. Hugo Catalano). Considero al Dr. Catalano como a uno de los referentes en Clínica Médica en este bendito país, pero más allá de todo lo bueno que puedo decir de este profesional deseo destacar el mensaje final de su presentación: “Los médicos clínicos aún somos útiles”.
La especialización y la super especialización (Diabetólogos, Hipertensiólogos, Cardiometabolismólogos) solo han conseguido que tenga auge una especie de “Medicina Enchufada a 220”. Para que se entienda mejor, un especialista es un médico pedidor de pruebas, esas pruebas son caras, de alta tecnología, difíciles de interpretar y por lo general realizadas mediante el uso de algún aparato o dispositivo que requiere energía eléctrica a 220 voltios.
El Profesor Catalano ha reivindicado a los Médicos Clínicos y a sus mejores armas para diagnosticar: escuchar, mirar, sentir y palpar.
Pienso en aquellas especialidades mucho mejor pagadas que el clínico y que tienen un contacto mínimo con pacientes (Diagnóstico por Imagenes, Anestesiología y Anatomia Patológica).
Pero no debemos emprender un lucha contra los especialistas, en realidad la crítica va dirigida hacia los propios clínicos que no ocupamos el lugar que nos corresponde. Con solo escuchar a un residente avanzado presentar un paciente, uno puede tener idea acabada de lo que digo, sin mediar más datos que la edad o el género, relatan al detalles los estudios complementarios del paciente.
En estos pocos años de médico clínico he aprendido más escuchando, mirando a los ojos y tocando a los pacientes que en reuniones con los especialistas. Viene al caso, y para ir redondeando esta entrada el siguiente párrafo:
En una oportunidad, una viejita (el diminutivo es cariñoso) me pidió que le tomara el pulso. Miré el cardioscopio, y sin acceder a su pedido, le dije: “Tranquila, abuela, tiene 80, está muy bien”. Pero me seguía pidiendo que le tomara el pulso, y ante su insistencia le pregunté por qué, ya que la máquina era muy confiable. Ella me contestó: “Es que aquí nadie me toca”. La palpábamos pero no la tocábamos. Razón tenia Benjamín cuando dijo: “ En los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel”. En nosotros está saciarla (Maglio. 2008)

21/11/11

Sitio recomendado: QueLibroLeo.com

Como no solo de medicina vive el profesional médico hoy quiero recomendar un sitio que me lo sugiere un seguidor de twitter, se llama QueLibroLeo.com (Descubre tu próxima lectura) que es algo así como un red social con temas referidos a la literatura.
La idea principal del sitio es compartir opiniones y recomendaciones sobre libros leidos, gustos literarios y críticas de libros de parte de sus propios lectores.
La suscripción al sitio es gratuita y es el primer paso para formar parte de esta comunidad. Los libros estas listados por autor, por género, al azar, etc.
Una vez suscripto podrás comenzar a puntuar aquellos libros que te interesen con un sistema de puntaje del 1 al 10 (desde pésimo a excelente).
Un interesante y altamente recomendado sitio al estilo Web 2.0.

15/11/11

En el último número de la CMAJ

Una de mis revistas de consulta favorita es el Canadian Medical Association Journal. Hoy quiero destacar algunos de los artículos que se publicaron en su último número. Además me ha surgido como idea, publicar artículos de los journals que frecuento semanalmente, a medida que estén disponibles.

The efficacy and cost-effectiveness of statins in low-risk patients. (pdf)

Cost-effectiveness of the use of low- and high-potency statins in people at low cardiovascular risk. (pdf)
Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. (pdf)
El primer artículo es una especie de editorial en el que trata de explicar las implicancias que tienen, para la practica médica diaria y para los decisores o gestores en salud pública, las conclusiones de los dos trabajos de investigación publicados en el presente número de la revista. ¿Estatinas en prevención primara en pacientes con bajo riesgo cardiovascular? Les pido que no olviden de leer los conflictos de intereses de algunos de los autores de estos trabajos.

Considerations when prescribing trimethoprim–sulfamethoxazole.(pdf) Se trata de un muy buen resumen de los diferentes efectos tóxicos asociados con el uso de trimetoprim-sulfametoxazol (la mayoria infrecuente pero en algunos caso graves)  y nos brinda una regla nemotecnia sencilla, "NO RISKY", para ayudar a recordar  la toxicidad de esta droga.

What is your call?: A breast mass in a 56-year-old man. (pdf) Caso clínico en que un varón de 56 años consulta por haberse palpado una masa o tumor en su mama derecha. Muy buen caso para dar repaso a las causas de una masa en la mama de un hombre.

Five Things to Know About ...: Idiopathic intracranial hypertension.(pdf) Un breve repaso de una patología frecuente en mujeres obesas y que además puede ser causada por medicamentos. En algún momento voy a publicar un post con referencia a esta sección del CMAJ ( Five Things to Know About...)

Clinical Images: Calciphylaxis: a severe complication of renal disease.(pdf) La calcifilaxis, también conocido como arteriolopatía urémico calcificada, es un síndrome de oclusión microvascular con calcificación mural de las arteriolas que conducen a una isquemia severa de los tejidos. Se presenta en hasta el 4% de los pacientes sometidos a diálisis a largo plazo. Además de la insuficiencia renal, otros factores de riesgo incluyen la obesidad, sexo femenino, raza blanca, enfermedad hepática y uso de corticosteroides. Presentación de un caso con imagen.

14/11/11

Recursos sobre Diabetes

En el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes (dato de la OMS) y de no mediar intervención alguna, para 2030 se habrá más que duplicado. El 14 de Noviembre ha sido instituido como el Día Mundial de la Diabetes, por iniciativa de la Federación Internacional de la Diabetes y la OMS, con la finalidad de intentar concientizar sobre esta patología que provoca altas tasas de morbilidad. Averiguando el por qué de este día me encuentro que el 14 de noviembre se conmemora el aniversario del nacimiento de Frederick Banting que con un tal Charles Best fueron quienes participaron en el descubrimiento de la insulina en el año 1922.
Con motivo de este Día Mundial de la Diabetes el post de hoy está dedicado a linkear algunos recursos disponibles en la Web sobre diabetes.


Programa de la OMS sobre diabetes   

Guía Clínica en Diabetes del British Columbia

Guías NICE sobre Diabetes

Guías SIGN de manejo de la Diabetes

Guía NZGG sobre menejo de Diabetes Tipo 2

Boletin NPS: Early use of insulin and oral antidiabetic drugs

Boletin MeReC: Improving outcomes in type 2 diabetes

Boletin Therapeutics Initiative: Automonitorización de glucemia en Diabetes tipo 2

11/11/11

Lecturas recomendadas para el fin de semana

Como en otras oportunidades hoy viernes quiero recomendar algunos artículos que destaco para su lectura el fin de semana.

Detección del cancer cervical: Ahora que en Argentina se ha incluido en el calendario de vacunación obligatorio a la Vacuna contra el HPV, me parece interensante este review que publica en su ultimo número la CCJM. Se trata de un repaso de la últimas recomendaciones del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. Nos recuerda que a partir de los 21 años se debe realizar un Pap cada 2 años. En las mujeres mayores de 30 años con tres pruebas de Pap negativas esta se puede hacer cada 3 años. Destacan que la vacunacion protege contra algunos de los serotipos del HPV productores de cancer de cervix, por lo que sigue siendo necesario la realizacion de pruebas de detección.

Aprender de casos clínicos: Siempre resulta recomendable la lecturas de los denominados Residents Clinic publicados por el Mayo Proceeding. Este mes se publica el caso de un hombre de 80 años con edemas de piernas.

Monitorización hemodinámica en paciente crítico: La revista Medicina Intensiva ha iniciado la publicación de un nueva serie de Puesta al día en Monitorización hemodinámica en el paciente crític.La monitorización hemodinámica ideal debería ser poco invasiva, fiable, precisa, fácil de realizar, continua y a pie de cama. En la actualidad, todavía no disponemos de un sistema que reúna todas estas características, pero los avances tecnológicos desarrollados en los últimos años nos permiten disponer de «nuevos parámetros» que exploran los aspectos más importantes de la hemodinámica, como son el nivel de precarga, la dependencia de precarga, la función ventricular o la valoración de los objetivos de la reanimación hemodinámica. Por otro lado, existe en el mercado «nueva tecnología» que permite obtener de manera menos invasiva los «viejos parámetros», como el gasto cardíaco y muchos de estos «nuevos parámetros» incorporados a la práctica clínica.”

Elevación de transaminasas en pacientes asintomáticos: En la revistas American Famly Physician se publica un interesante artículo en el que se dan pautas de manejo de pacientes con elevación leve de transaminasas hepáticas. Si la historia clínica y el examen físico no sugieren una causa, se debe iniciar una evaluación en base a las patología que con mayor prevalencia producen elevación de las transaminasas.

7/11/11

Podcast sobre Medicina Basada en la Evidencia

Hace unos días mientras buscaba algunos podcast para escuchar durante mi caminata diaria, me topé con un sitio donde podemos acceder a múltiples recursos de podcasting. Entre el material consultado quiero destacar una serie de podcast referidos a la Medicina Basada en la Evidencia. En la página en cuestión se nos invita a suscribirnos via iTunes y esto nos permitirá acceder al material multimedia.
Además  en la misma página se nos brinda el material bibliográfico utilizado para preparar cada episodio de esta especie de curso sobre MBE.El podcasting es una herramienta que integra varias tecnología y que esta siendo utilizado por varias publicaciones para difundir su obra.

6/11/11

Blog recomendado: Neurobsesión

De los tantos blogs que leo, hoy quiero destacar y compartir, con los que aun no lo encontraron, Neurobsesión, blog escrito o editado por Sergio Calleja Puerta y Juan Vega Villar.

Si bien el blog tiene un perfil dirigido a temas médicos y en especial a la neurología tiene unas cuantas sesiones que apuntan a temas fuera de lo médico y que parecen “obsesionar” a los autores, es más, una de las secciones lleva el nombre de Obsesiones.
Es cierto que el contenido es lo que vale y el blog que hoy destaco no tiene desperdicio, esta pasado por el filtro crítico de los editores y basado en evidencias, pero la estética, el diseño o la impresión visual que causa este blog es de lujo. A mi no me engañan pero estos tipos son diseñadores gráficos o publicistas.

Esto es una muestra de tanto talento que anda por ahí y que pasaría desapercibido si no existiera esto que es Internet como una gran conversación o Web 2.0.
El blog tiene 5 categorias: Académica, Enlaces, Obsesiones, Sesiones y Tutoriales. Les recomiendo que cuando lean alguna Sesión clínica observen que divertido puede ser presentar un caso clínico mostrando tablas e imágenes a todo color.
Cada post es anunciado por una cabecera (imagen o video) que sobresale respecto del título y que le dan al sitio un aspecto muy cuidado y profesional, pero como ya dije sin descuidar el contenido.

29/10/11

Depresión, uso de IECAs e Hipertensión en el embarazo



Durante la semana que esta terminando he tenido acceso a algunas lecturas que quiero recomendar como lecturas del fin de semana.


Depresión durante el embarazo: En el NEJM se publicó un su sección Clinical Practice una revisión sobre depresión en el embarazo. La depresión no tratada durante el embarazo puede afectar negativamente a la madre, el feto y el resto de su familia. Las intervenciones no farmacológicas como la terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal son útiles en mujeres con depresión de leve a moderada, mientras que para los casos mas graves se debe recurrir a terapia con fármacos. La revisión del tema se inicia con la presentación de un caso breve y luego se desarrolla el tema presentando evidencia sobre el tema.


Hipertensión crónica en el embarazo: Este es otro Clinical Practice del NEJM que a punto de partida de una situación clínica planteada se realiza una revisión del tema. Se hacen referencia a cuestiones prácticas tales como, cuál es el consejo para la mujer hipertensa que quiere embarazarse, qué medicación puede continuar usando y cual debe discontinuarse, cuáles son los valores de TA para inicio de tratamiento farmacológico en la embarazada, etc.


IECAs y embarazo: Con el fin de evaluar el riesgo de malformaciones en los niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre de la gestación, se ha publicado un estudio de cohortes a partir de una base de datos sobre 465.754 niños, 755 de ellos expuestos a IECA y 17.507 expuestos a otros antihipertensivos. En comparación con las gestantes sin hipertensión ni tratamiento antihipertensivo, los niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre tenían un pequeño aumento del riesgo de defectos cardíacos, pero no del tubo neural (OR=1,54). Las tratadas con otros antihipertensivos presentaban un aumento del riesgo de defectos cardíacos congénitos similar (OR=1,52). Sin embargo, cuando los dos grupos expuestos se comparaban con mujeres con hipertensión no tratada, los riesgos eran menores y sin significación estadística. Estos hallazgos sugieren que la propia hipertensión, tratada o no, puede aumentar el riesgo de defectos congénitos.

26/10/11

Serie: Easily Missed? del BMJ

Cada uno de nosotros puede armar una lista de no menos de 5 revistas o publicaciones médicas que lee en forma regular. En mi lista está el British Medical Journal de la que hoy quiero destacar en la sección Practice una serie de artículos ocasionales publicados bajo el título Easily Missed?.
Esta es una serie de artículos ocasionales  en la que se destacan las condiciones o patología que los médicos pueden no darse cuenta o no pensarlas en la primera presentación. Los asesores de la serie son Anthony Harnden, profesor universitario y Lehman Richard, médico general.

La estructura del artículo consiste en la presentación breve de un escenario clínico determinado y a partir de este se formulan y se responden 5 preguntas, que son las mísma en todos los casos presentados.

How common is?
Why is missed?
Why does it matter?
How is diagnosed?
How is managed?

Finalmente se muestra un cuadro con puntos claves del tema tratado y las referencias bibliográficas.

En mi opinión se trata de un material muy práctico que resume información en unas cuantas páginas. A continuación le dejo algunos artículos de la serie.

21/10/11

Sitio recomendado: OPENLIBRA

Como el autor de este proyecto dice “Todos los libros que componen esta biblioteca son libres y, por tanto, son tuyos… son de todos”. OpenLibra en es una biblioteca online que cataloga libros de licencias libre por lo que pueden ser descargados sin restricciones.
Si bien este blog trata temas relacionados a información biomédica y OpenLibra cataloga libros fundamentalmente referidos a temas de tecnologia y Web 2.0, tanto en idioma español como en inglés, he querido recomendar el sitio ya que es un proyecto magnífico que pretende colaborar a la creación de formas colectivas de construcción del conocimiento.



15/10/11

En busca de la sensatez en medicina

Alberto Agrest es Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina y autor de algunos textos que recomiendo leer. Llegó a mis manos el libro de su autoria, “En busca de la sensatez en medicina”. No tiene desperdicio. Resulta un compendio de enseñanzas para médicos de todas las edades, en el  que abunda el sentido común.

“Pensar las condiciones medico-sociales para ayudar a vivir genera interrogantes de diverso tenor. El primero de ellos es que el derecho a la salud es universal. No sé cuando y a quién se le ocurrió semejante hipocresía, pero en la Argentina este derecho quedo establecido en la Constitución de 1944. NO hay tal cosa como el derecho a la salud, como no hay un derecho a la lluvia, lo qué si hay es derecho a la atención médica, derecho a vivir en un ambiente libre de tóxicos o patógenos.. Ahora bién, todo esto puede nacer de una inquietud y recursos médicos, pero que sólo son aplicables si existe política adecuada para ello.” Este párrafo deberían leer los políticos o gobernantes de turno a los que no se les cae una idea ni que hablar de políticas de salud.

Dedica un capítulo a la Medicina Basada en la Evidencia a la que considera como el instrumento para poner la medicina al alcance de más gente lo que según el autor, es igual a “cumplir con el requisito ético de la equidad, una medicina para todos y hasta podría mejorarse la retribución al trabajo médico”.

Este referente de la medicina argentina entrega frases como “En medicina no se salvan vidas, se postergan muertes, y una cosa es postergar años, y otra, semanas o días y hasta sólo horas, como ocurre en lo que se conoce como el encarnizamiento terapéutico.”

Podría transcibir todo el libro (ya lo dije, no tiene desperdicio) pero dejenme terminar el post con este párrafo: “En una sociedad medicalizada... La medicina adquiere así un rango de religión. Si primitivamente los sacerdotes de las religiones aseguraban la felicidad y el bienestar a sus adeptos aquí en la tierra como en el cielo, en la actualidad ese lugar lo ocupan los médicos asegurando larga vida y bienestar a quien siga los ritos impuesto por la ciencia. Más aún cuando los supuestos son exhibidos como verdad.”

Por último les dejo el link a una entrevista realizada a Agrest: “Mas vale un instructor al lado que un sabio en el estrado”

13/10/11

Dieta y Actividad física

Estoy convencido que para mantenerse saludables e incluso hacer prevención primaria y secundaria de muchas enfermedades debemos cumplir con una dieta adecuada y realizar acitividad física. Es por ello que hoy quiero posterar un par de documentos que son material educativo tanto para pacientes como para profesionales, con respecto a estos temas.

La OMS ha publicado un documento con el título: Recomendaciones mundiales sobre Actividad Física para la Salud, en el que se brindan instrucciones sobre la realización de actividad física para mantener un buen estado de salud, ajustado a la edad.
Este manual hace hincapié en  los conceptos de frecuencia, duración, intensidad, tipo y cantidad total de actividad física necesaria para mejorar la salud y prevenir las enfermedades no transmisibles. Cada sección contiene observaciones sobre la población destinataria; un resumen descriptivo de la evidencia científica; recomendaciones sobre la actividad física para la salud e interpretación y justificación de las recomendaciones expuestas. 


Por otro lado, en los Estados Unidos se lleva a cabo una iniciativa llamada ChooiseMyPlate.gov que brinda material didáctico que sirve como guía para una alimentación saludable. Este material fue traducido al español y esta disponible en el sitio web en formato pdf. Es un material muy gráfico y visual de fácil y agradable lectura.

10/10/11


Nuestro sistema de salud languidece. Tengo la sensación de que no nos damos cuenta o no nos importa la chatura profesional en la que estamos inmerso en el  sistema de salud tanto público como privado de nuestra provincia.
Parece ser que lo único que importa en el ámbito de la Salud Pública de Salta son las reivindicaciones salariales (obviamente en defensa de la dignidad). De hacer las cosas bien o lo mejor que se pueda, ni hablar.
Mientras tanto en otras latitudes  se está gestando una especie de grata interoperabilidad entre nuevas tecnología y Web 2.0 (e-medicina, e-salud, blogsofera sanitaria, e-learning, registros electrónicos, RSS, etc).
Solo por mencionar o enumerar hechos que me llaman la atención:
Nuestro querido Colegio de Médicos, que se dedica a cobrar una irrisoria cuota a sus colegiados, además de tomar examenes de especialidad, ¿que otro servicio, que incluya a las nuevas tecnologías, para la formación o autoformación de postgrado, brinda?. Podrián duplicar el valor de la cuota y a cambio brindar acceso a una biblioteca virtual y a una plataforma educativa.
Asociaciones de distintas Especialidades Médicas locales, Círculo Médico, Hospitales, etc. aun organizan jornadas o cursos a la vieja usanza, con un disertante y algunos entusiastas profesionales escuchado sin participación alguna. Las nuevas tecnologías permitirían armar cursos online con herramientas de la Web 2.0.
Los médicos de la provincia que trabajan en una permanente dualidad (por la mañana son defensores de la Salúd Pública y por la tarde defensores de sus intereses personales) dónde están o cómo van con su autoformación. ¿Se imaginan el significado que tendría una Blogsfera Sanitaria?
Es cierto también que muchos otros temas deberían ser tratados y resueltos antes (médicos de guardia, cartera de servicio, trabajo en red, etc.) pero no veo que ninguno de ellos genere movilizaciónes gremiales o de los defensores de la Salud Pública.
Una vez más digo que lo que nos hace falta es mayor sentido del bien común.

4/10/11

Aspirina: No debería ser recomendada en prevención primaria

El post de hoy es material que recibí vía mail de una de las tantas publicaciones del NHS que es una especie de boletin que publicó en septiembre y en el hace un muy buen resumen de la evidencia actual sobre la recomendación de usar o no aspirina en prevención primaria. Me tomé el atrevimiento de traducir algunos párrafos que expongo a continuación.

La investigación ha demostrado que la aspirina es eficaz en la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con evidencia clínica de enfermedad cardiovascular (BMJ Clin Res ed. 2002 12 de enero, 324 (7329) :71-86 y Berger JS et al, Am J Med. 2008 Jan; 121 (1) :43-9). Sin embargo, hay un debate en curso sobre el papel de la aspirina en la prevención de enfermedades cardiovasculares en personas sanas.
Hay pruebas que sugieren que la aspirina no debe ser recomendada para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes (De Berardis G. et al, BMJ 2009; 339: b4531). De manera similar, una revisión Cochrane concluyó que la aspirina no debe ser recomendada para la prevención primaria en pacientes con HTA, porque la magnitud del beneficio es invalidada por un daño de similar magnitud (Lip GY et al, Cochrane Base de datos Syst Rev. 2004; (3): CD003186).

Un metaanalisis publicado en el American Heart Journal que incluyó 9 trials con mas de 100.000 pacientes examinó el efecto de la aspirina en personas sin evidencia de enfermedad cardiovacular y encontró que de cada 1000 personas tratadas con aspirina durante 5 años se prevenieron 2,9 eventos cardiovasculares mayores, pero causaron 2,8 eventos hemorrágicos graves.

Los autores concluyen que, " la evidencia proporciona sólo un modesto apoyo sobre el beneficio de la aspirina en pacientes sin enfermedad cardiovascular clínica.”

Como comentario o a modo de opinión personal, debo decir que va siendo hora de que alentemos a nuestros pacientes sobre el no uso de medicación para la prevención primaria de enfermedades y a los médicos a usar medicación solo en los casos que se cuente con fuerte evidencia para ello.

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