"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

6/12/15

Check List



Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que, lógicamente no están en la lista.

Levantarse temprano todos los días
Respirar profundo al menos dos veces al día
Caminar despacio. Caminar
Pensar, mucho
No pensar (para sentir más)
Perderse de un mismo (algún día voy a explicarlo mejor)
Escuchar música
Escuchar. Escuchar
Hablar poco
Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles
Creer. ¿Cómo se vive sin creer?
Leer. Releer
Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie
Mirar y ver
Observar (Mirar+Ver)
Charlar mucho (ya dije hablar poco)
Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”

Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

4/11/15

Pública o privada


Hace unos meses leí en el BMJ, en su sección Views & Reviews, un artículo firmado por un médico del servicio de salud de Reino Unido, NHS, John Dean, especialista en cardiología en el que expone los motivos por los que renunció a la práctica médica privada. El título es provocador: “La práctica privada no es ética y los médicos deberían renunciar a ella”. El autor explica sus sentimientos ambivalentes mientras se desempeñaba en ambos escenarios, lo que llegado a un punto no pudo seguir sosteniendo. “No importa qué tan alto puse mis propios estándares morales y éticos,  no podía escapar el hecho de que yo estaba involucrado en un negocio donde la conducta de algunos era tan venal, que rayaba en lo penal - codiciosos que depredan a los necesitados”.

Este médico dice lo que todos sabemos pero no nos atrevemos a reconocer “La pràctica privada también tiene efectos nocivos directos sobre el sector público (NHS). Un mèdico no puede estar en dos lugares a la vez, así que el tiempo de permanencia en el sector privado priva al sector público de un recurso valioso. La medicina privada es un lugar solitario; usted no tiene el apoyo de un equipo, como el que tiene en el sistema público. También es difícil discutir los problemas con los colegas - después de todo, los problemas son suyos, y a Ud se le está pagando para solucionarlos. En el sector privado sus colegas del público son por lo general sus competidores”.

Dicho por el autor del artículo y a lo que adhiero: “Y, seamos sinceros: todo el negocio es en gran parte una estafa. Los pacientes creen que el pago debe significar una medicina de mayor calidad, pero de manera similar cuando se paga más por un champú con añadido vitaminas, la promesa es mucho mayor que la realidad.” El artículo hace mención a otros aspecto como el hecho de que los pacientes en la privada son sometidos a pruebas y tratamientos innecesarios, que muchas veces se evitan en los pacientes del sector público.

Se que intentar extrapolar esto a nuestro sistema de salud puede ser arriesgado, pero “cualquier similitud con la realidad es pura coincidencia.”

Quiero salir de la dicotomía que significa estar trabajando, por la mañana, en el sistema público y a la tarde en el privado. No me gusta la medicina privada, no debería existir, no estoy de acuerdo con su “organización y funcionamiento”, menos aún con su naturaleza. Gran parte de los médicos que conozco trabajan tanto en el sistema público como en el privado y más de uno se ha convertido en ferviente defensor de lo público por la mañana, mientras que por la tarde se ajusta a lo que las obras sociales o sus patrones de clínicas privadas mandan.

¿Existe acaso una medicina mejor si se paga más por ella? ¿Hay una medicina basada en la evidencia pública y otra medicina basada en la evidencia privada? ¿Hay Guías Clínicas (son guías no recetas de cocina) públicas y otras privadas? Podemos decir alguno de los que trabajamos en ambos sistemas ¿que la forma de actuar o responder a las demandas de los pacientes (centros de la escena) es exactamente la misma tanto en la pública como en la privada?

1/11/15

No más de lo mismo


Hace unos cuantos meses que no publico en este espacio. Es sabido que escribir en un blog debe tener cierta continuidad (además de otras premisas) para que aquellos que lo visitan no decaigan en su interés por el mismo. Cuestiones inherentes a la vida 1.0 me llevaron a descuidar, si se puede decir así, este espacio de mi vida 2.0.

Cansado de tanto andar, hambriento de cambios, un día abrí los ojos. Atendiendo aquel precepto que sostiene que mientras hagamos las mismas cosas los resultados serán los mismo es que decidí. No más de lo mismo. No.

Volver a las fuentes? Si esto significa, mayor dedicación a la lectura, escuchar música, perder el tiempo con los hijos, planear un viaje, trabajar atento a lo estrictamente necesario, seguir una serie en TV, tomar café a solas, releer, entonces sí, volver a las fuentes. Si.

No quiero sentir más el agobio que me provoca el pasado. Por ahora es una batalla que llevo perdida pero con las tropas en repliegue. No quiero un Maserati, quiero días libres, días sencillos, sin pasado, sin pensamientos intrusivos, sin hospital, sin consultorio, sin personas tóxicas, sin ruido de motores, sin tecnología. Basta de modas tales como “no tengo tiempo”. ¿Es posible decir que no tenemos tiempo para nosotros mismos?, ¿No tenemos un espacio de “nuestro” tiempo para estar solos?. Creo que, solos estamos todo el tiempo.

Viendo que trabajar en un sistema que no tiene castigos ni premios es que hago las cosas lo mejor que puede, sin esperar nada del sistema, solo, y muy de vez en cuando, el agradecimiento de una persona que no se sintió “perjudicado por el sistema”.

No encuentro,aun, solución a muchos de mis pensamientos, de esos que me ponen de un humor extraño. Espero que alguien me diga como hace o hacer para no pensar. Quiero sentir, sentir y sentir. Quiero gente buena, quiero Mi grupo, quiero mi familia, quiero sentir. Veo mal, sí, por eso uso anteojos. Lo que mejor me sale es oler, tengo un olfato privilegiado, un tacto a la misma altura y muchas ganas de sentir.

30/5/15

Choosing Wisely


Con el afán de conseguir un diagnóstico precoz, en muchas ocasiones, hay personas que son diagnosticadas con condiciones que no le causarán síntomas o la muerte, a esto se le llama sobre-diagnóstico. A su vez, por lo general, todo diagnóstico impulsa un tratamiento, y en los últimos años el término sobre-diagnóstico se ha usado para describir diversas situaciones en las que los diagnósticos conducen a tratamientos innecesarios, con el consecuente consumo de recursos y el aumento de la ansiedad del paciente. El sobre-tratamiento es el tratamiento de condiciones sobre-diagnosticadas. También abarca el tratamiento que tiene evidencia  de mínimo beneficio o es excesivo (en complejidad, duración o costo) en relación con los  estándares.


Diversa iniciativas se están llevando a cabo para reducir el sobre-diagnóstico y el  sobre-tratamiento. Choosing Wisely es una iniciativa desarrollada recientemente en los EE.UU. y Canadá (www.choosingwisely.org) que tiene como objetivo cambiar la práctica de los médicos para alinearse con las mejores prácticas dejando de utilizar diversas intervenciones que no están apoyadas por pruebas, que no están libres de daño, y que verdaderamente sean necesarias. Ya hay más de 60 sociedades de distintas especialidades médicas que se sumaron y a su vez varios países con iniciativas propias.


Me tomé el atrevimiento de armar una presentación, traducción de por medio, con las recomendaciones del American Geriatric Society que fueron lanzadas en febrero de 2013, luego ampliadas a 10 recomendaciones en febrero de 2014 y revisadas en abril de este año. Listas como estas se encuentran catalogadas en el sitio oficial.


25/5/15

La experiencia personal y la MBE


Va siendo hora de dejar de hablar de la medicina basada en la evidencia (MBE) como una forma distinguida de “hacer la medicina”. Para los médicos más “viejos” sigue siendo la medicina un arte y como tal requiere de la visión personal, por lo que resulta fundamental la experiencia personal. Con el tiempo y la práctica, los médicos asisten a muchos pacientes y experimentan, cómo reacciona cada uno a ciertos medicamentos y tratamientos. Esto hace que se desarrollen ciertas preferencias personales en cuanto a cómo los pacientes deben ser tratados. La medicina basada en la evidencia combate la idea de que el tratamiento debe basarse únicamente en la experiencia personal. Esto se fundamenta en que una práctica de la medicina basada en pruebas realizadas a partir de muestras representativas de la población sobre la que se aplicaran, evita los sesgos personales.

Pero no es menos cierto que una de las principales limitaciones de la MBE es aplicar recomendaciones basadas en poblaciones a un paciente en particular. Buscando alguna explicación sobre el rol de la experiencia personal en la MBE encontré un artículo en el que se comenta otro publicado hace unos años en el Journal fo the Association of American Medical Colleges, cuyo autor Mark R. Tonelli advierte sobre una brecha intrínseca entre la investigación clínica y la práctica clínica.

No reconocer y dar cuenta de esta brecha puede conducir a consecuencias no deseadas y adversas. Como se comprende actualmente la MBE, nos lleva a devaluar la individualidad de los pacientes, estamos sacando al individuo como centro de la práctica clínica y yendo hacia una atención de las poblaciones, y la compleja naturaleza del juicio clínico no se aprecia plenamente.

El gran desafío parece estar en como hacer o de qué manera intentar cobijar bajo el mismo concepto de Medicina basada en la Evidencia tanto, las pruebas derivadas de estudios clínicos como así también la experiencia clínica individual, los principios fisiológicos, las opiniones de expertos y fundamentalmente la comprensión de los valores de los pacientes.

En el artículo se discute sobre las limitaciones prácticas, filosóficas y éticas de la MBE, que nos dejan preguntas difíciles de responder, ¿Cómo se debe estandarizar el conocimiento derivado de la experiencia clínica para que su incorporación en la práctica clínica no sea ámpliamente variable o arbitrario? ¿Cómo decidir en qué situaciones las alternativas basada en valores o basada en opiniones será mejor que las recomendaciones basadas en evidencias? ¿La estandarización de los cuidados asegura una atención de calidad a todos los pacientes, lo que implica un alejamiento de la individualización?

Interesante e interminable discusión. Este no-paradigma que es la MBE, y a manera de opinión personal, puede resultar un “arma” de doble filo en manos de fundamentalistas y más aún, si seguimos dejando afuera de la toma decisiones a los que por falta de tiempo, descuido o exceso de paternalismo no escuchamos, los pacientes.



18/4/15

Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros

Las nuevas tecnologías, Internet y los dispositivos móviles (smartphone, tabletas, notebooks, etc.) han cambiado la manera en la que nos comunicamos, accedemos a la información y trabajamos. Los que venimos de la “era” previa a Internet no entendemos cómo es que nuestros hijos (“nativos digitales”) llevan a cabo múltiples tareas frente a múltiples pantallas. Mayor es nuestra preocupación cuando observamos como los hábitos de lectura y análisis de información son sustituido por estrategias muchos más superficiales de búsqueda y un proceso de síntesis basado en cortar y pegar.

En charlas de café (sí señores, aún son posibles, no dije cibercafé) con un par de amigos en más de una oportunidad hicimos referencia a nuestra preferencia con respecto a las nuevas tecnologías. No se trata de si estamos a favor o en contra y como en tantos otros aspectos de la vida, adaptarse es la cuestión.

Esto que arriba comento tiene como detonante una artículo que leí hace unos días publicado por la BMJ, el artículo en cuestión lleva el título “Put down your smartphone and pick up a book”, cuyo autor Martin J Tobin, parece ser un enamorado de los libros. Digo esto ya que hace una defensa a todo trance de “sus” preferencias respecto de la lectura de libros en formato papel versus los libros electrónicos. Pero a pesar de ello el artículo tiene aspectos destacables.
Es cierto que la infoxicación viene de la mano con la fragmentación de la atención, lo que en suma hacen necesarias grandes dosis de concentración para conseguir que lo que leemos sea internalizado o como dice el autor “La lectura profunda se haga indistinguible del pensamiento profundo”.

Si el concepto de saber ha cambiado desde recordar y repetir información, a ser capaz de saber buscarla, es también cierto que dicha información debe ser evaluada críticamente e internalizada y esto además requiere de una comprensión global del tema en cuestión. Desde el punto de vista Martin J Tobin, los recursos en línea ofrecen trozos abreviados y simplificados de información lo que no permitiría un proceso de pensamiento más profundo ya que consume tiempo. Además realiza una crítica a los médicos que utilizan dispositivos electrónicos ya que estos impiden el proceso de memorización y de aquellos necesarios para el razonamiento clínico.

Queda claro que aún no hay tecnología que puede reemplazar el criterio clínico (mixtura equilibrada de conocimientos, experiencia y sentido común), pero no debemos cerrar las puertas a los aportes que los sistemas de soporte a la toma de decisiones clínicas pueden brindar.

El libro como objeto físico tiene sus encantos, no puedo negarlo, y como inmigrante digital aún tengo necesidad de “sentir que un libro comienza y termina, sentir la textura de sus páginas” como lo expresa el autor, pero no estoy de acuerdo que sea más entendible algo leído en una página impresa que en un material en pantalla. No nos confundamos, lo que importa es el contenido.


Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros. Todo en su justa medida, ni fundamentalistas de las nuevas tecnologías, ni defensores de todo lo pasado fue mejor. Usadas inteligentemente las nuevas tecnologías nos ayudan en la gestión del conocimiento, sin dejar de leer libros, sea en el formato que sea, sabiendo que la lectura profunda tiene más que ver con factores del individuo que lee y no tanto con el soporte sobre el que se encuentra el material de lectura.



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