"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

21/6/14

Medicina Basada en la Evidencia: ¿Un movimiento en crisis?

El título de esta entrada lo tomé de un interesante ensayo publicado esta semana en el BMJ dentro de la sección de Analysis (Evidence based medicine: a movement in crisis?).
Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha tenido muchos beneficios, también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas.

Hace más de 20 años un "nuevo paradigma" ha intentado reemplazar la anécdota, y el razonamiento teórico de las ciencias básicas por la evidencia de alta calidad como los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica,  las necesidades y deseos de los pacientes. Sus  logros incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane para comparar y resumir la evidencia proveniente de los ensayos clínicos; el establecimiento de estándares metodológicos y de publicación para la investigación primaria y secundaria; la construcción de las infraestructuras nacionales e internacionales para el desarrollo y actualización de guías de práctica clínica; el desarrollo de recursos y cursos para la enseñanza de la evaluación crítica; y la construcción de la base de datos para la implementación y aplicación del conocimiento.

Pero también muchos argumentan que este movimiento está en crisis y lo hacen diciendo que:

  • La evidencia basada en “marcas de calidad” se ha apropiado indebidamente por intereses creados.
  • El volumen de la evidencia, especialmente de guías clínicas, se ha vuelto inmanejable.
  • Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica.
  • Indicaciones impulsadas por la tecnología y reglas inflexibles pueden producir cuidados que están basados en la gestión más que centrados en el paciente.


Al parecer la industria farmacéutica está cada vez más abocada a manejar la agenda en lo que ha investigación se refiere. A decir de los autores, son ellos lo que deciden qué enfermedad o “preenfermedad” se debe tratar, ellos también deciden qué pruebas y tratamientos deben ser comparados en estudios empíricos y eligen (con frecuencia variables subrrogadas) las medidas de resultado para el establecimiento de "la eficacia”. Y por si fuera poco, deciden qué estudios o ensayos se deben publicar y cuales no.

Irónicamente una de las medidas del éxito de la medicina basada en la evidencia, las guías clínicas, son tan abundantes e inmanejables que constituyen ahora otro problema.

Como dice el autor “la fruta madura” fue recogida hace mucho tiempo, es la misma MBE la que permitió haciendo buen uso de ella, darnos cuenta que la innovación en cuestiones farmacoterapéuticas son escasas y esta gran industria hoy pretende hacer jugo hasta de papeles. Esto en relación a que la investigación en terapéutica es un campo saturado y la medicina basada en la evidencia es, cada vez más, una ciencia de ganancias marginales.

No se quedan en la crítica y proponen retornar a una medicina basada en la evidencia real, para lo cual se deberían llevar a cabo acciones tales como:

  • Los pacientes deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas en forma personalizada.
  • La formación clínica debe ir más allá de la búsqueda y evaluación crítica, afinando el juicio clínico y la toma de decisiones compartidas.
  • Los productores de resúmenes de evidencia, guías clínicas y herramientas para el soporte en las decisiones deben tener en cuenta quienes las van a usar, con qué fines y bajo qué restricciones.
  • Los editores deben exigir que los estudios cumplan con los estándares de usabilidad, así como los metodológicos.
  • Los políticos deben resistirse al uso de la evidencia en base a intereses creados.
  • Financiadores independientes deben participar más en  la producción, síntesis y difusión de evidencia clínica y de salud pública de alta calidad.
  • La agenda de investigación debe ser más amplia y más interdisciplinar, abarcando la experiencia de la enfermedad, la interpretación psicológica de las pruebas, la negociación y el intercambio de pruebas entre médicos y pacientes, y la forma de prevenir el daño del sobrediagnóstico.


Personalmente creo que la medicina basada en la evidencia sirvió para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en el accionar diario del médico de a pie, como dice Haynes, nos debe brindar fuentes de información relevantes, confiables y por sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no use nuevamente sus artilugios para usar en su beneficio los intentos para conseguir una medicina basada en la evidencia real.

17/6/14

Lecturas recomendadas

Quienes trabajamos en un hospital materno infantil agradecemos cuando se revisan temas que implican a la embarazada y este mes destaco los siguientes artículos.

Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan la exacerbación de una enfermedad inflamatoria común de la piel (por ejemplo, eczema, psoriasis, acné, rosácea) o una infección de la piel. Alrededor del 30-50% de las mujeres pueden presentar una dermatosis específicas del embarazo (penfigoide gestacional, erupción polimorfa del embarazo, o una erupción atópica del embarazo). En este artículo se revisan los problemas de piel en la embarazada, cuyo diagnóstico puede ser difícil y para cuyo tratamiento se cuenta con opciones seguras.

Las náuseas y los vómitos durante el embarazo afecta a casi el 75% de las mujeres embarazadas. Se desconoce la causa exacta. En la mayoría de los casos, se trata de una afección leve y autolimitada, que se puede controlar con medidas conservadoras y no tiene consecuencias para el feto. Aproximadamente el 1% de las mujeres desarrollan hiperemesis gravídica, lo que puede dar lugar a resultados adversos para la madre y el feto. Cuando los síntomas no remiten o se presentan en forma atípica se deben evaluar otras causas. El tratamiento inicial es conservador e incluye cambios en la dieta, el apoyo emocional y la administración de suplementos de vitamina B6. Se disponen de varias terapias farmacológicas seguras y eficaces para las mujeres que no mejoran con el tratamiento inicial. Las mujeres con hiperemesis gravídica pueden requerir intervenciones más agresivas, incluida la hospitalización, terapia de rehidratación y nutrición parenteral.

La depresión posparto es común, potencialmente incapacitante y, en algunos casos, potencialmente mortal. Sin embargo es fácilmente detectable y cuenta con varias opciones de tratamiento con eficacia demostrada. En general la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal es útil en las forma leves y moderadas, mientras que los antidepresivos son apropiados en casos de mayor gravedad.

La prescripción en embarazadas suele ser un desafía para el cual se cuenta, a veces, con poca información. En este artículo de revisión se intenta dar claves para la prescripción segura de determinados tratamiento en embarazadas. Puntos a tener en cuenta:
No hay una barrera fisiológica entre el entorno materno y el del feto; la etapa de la gestación puede determinar el efecto de un medicamento sobre el feto; los cambios fisiológicos provocados por el embarazo afectan la farmacocinética de los medicamentos; depender sólo de la categorización de seguridad de la FDA puede no ser adecuado. Es destacable que en el artículo se presentan fuentes o recursos en los que consultar información sobre seguridad del uso de medicamentos en el embarazo.


Durante el embarazo, se producen varios cambios mecánicos y fisiopatológicos, además de adaptaciones inmunes que permiten alojar el feto. En este artículo se revisan de modo sintético los nuevos conocimientos sobre la gravedad y la susceptibilidad a las infecciones en mujeres embarazadas. Los autores se centraron en las infecciones para las cuales hay evidencia de aumento de la gravedad o de susceptibilidad durante el embarazo que no se explican completamente por los cambios mecánicos o anatómicas. Las alteraciones y adaptaciones inmunológicas durante el embarazo llevarán a modificar el concepto de que el embarazo es un estado de inmunosupresión por el de “condición inmunológica modulada”.

5/6/14

Checklist


Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que lógicamente no están en la lista.

  • Levantarse temprano todos los días.
  • Respirar profundo al menos dos veces al día.
  • Caminar despacio. Caminar.
  • Pensar, mucho.
  • No pensar.
  • Perderse de un mismo (algún día voy a explicarlo mejor).
  • Escuchar música.
  • Escuchar. Escuchar.
  • Hablar poco.
  • Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles.
  • Creer. ¿Comó se vive sin creer?
  • Leer. Releer.
  • Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie.
  • Mirar y ver.
  • Observar (Mirar+Ver).
  • Charlar mucho (ya dije hablar poco).
  • Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”.


Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

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