"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

29/4/12

Prevención Cardiovascular Primaria: Cuán elevada debemos poner la vara?

Este es el titulo del Artículo Especial de esta semana publicado en Archives of Internal Medicine. En él los autores remarcan que las últimas investigaciones en medicina cardiovascular ponen en duda las actuales medidas preventivas. Es así como la niacina y los fibratos adicionados a las terapias con estatinas han fracasado en proveer beneficios a pesar de que durante años se usaron con este propósito. En el caso del ezetimibe, otro medicamento aprobado basándose en puntos finales sustitutos (descenso del LDL-Colesterol y el grosor de la íntima de las arterias carótidas), cuyo efecto sobre la mortalidad sigue siendo desconocido.

Hacen mención a estudios como el AIM-HIGH que investigó la terapia asociada de niacina y estatinas sobre los resultados cardiovasculares y que fue suspendido por que no solo no mostró beneficios sino que se observo un leve aumento de eventos cerebrovasculares. El estudio ACCORD, que estudió la asociación de fenofibrato y estatinas, no demostró disminuir los eventos de IAM, stoke y los eventos cardiovasculares mortales. También se menciona al estudio ARBITER 6-HALTS que muestra que la asociación de niacina y estatinas mejora el espesor de la intima y media de la arteria carótida pero la adición de ezetimibe no solo no la mejoran si no que  sugieren un incremento de los eventos cardiovasculares. En este punto los autores formulan un primera pregunta: Qué sentido podemos dar a esta constelación de datos?
Un primer tema que surge es que las practicas de prevención hasta aquí llevadas a cabo son erroneas y en segundo lugar surge el gran tema de las variables subrogadas o puntos finales subrogados las cuales deben ser puestas en duda. Y es entonces que surge la otra pregunta ¿Debemos exigir qué los fármacos cardiovasculares mejoren la mortalidad ante de instituirlos en prevención primaria?

La prevención primaria tiene sentido cuando una enfermedad es frecuente, cuando existen terapias efectivas, y cuando hay evidencia de que una acción temprana conduce a mejores resultados, más allá de lo que podría lograrse con el tratamiento posterior. Principios que deberían ser tenidos en cuenta por todos aquellos que dicen ser defensores de la salud pública y por quienes tienen poder de decisión. Entonces resulta que la enfermedad cardiovascular cumple el primer criterio, es un problema de salud publica. ¿Pero cuenta con una terapia efectiva?. Por lo hasta acá expuesto los estudios con distintas drogas hipolipemieantes han arrojado evidencias dispares y dejan la respuesta a esta pregunta abierta. Destaco la tabla que resume esta parte del articulo.

Los autores ponen en cifras la cantidad de dinero que se gasta en drogas hipolipemiantes y como se ha intentado incluir, en esta especie de euforia por la prevención cardiovascular, a los adolescentes. Si algo estaba faltando para que el análisis sea completo y que en parte explique todo esto, los autores hacen mención al rol que juegan los conflictos de intereses en la prevención cardiovascular. Un estudio demuestra que mas de la mitad de los integrantes de paneles sobre lineamientos de manejo de diabetes mellitus e hiperlipidemia tienen conflictos de intereses y que en el 11% de los que declaran no tenerlos se encontró que tenían uno o mas.

Sigo pensando (y esto ya es una opinión personal) que hay suficiente evidencia en contra del uso de medicamentos para prevenir enfermedades. Para el caso de las enfermedades cardiovasculares la prevención primaria pasa por cambio de estilos de vida y actividad física y cuanto mas alto pongamos la vara mejor sobre todo a la hora de exigir evidencias que impliquen a medidas preventivas. Termino con una frase de Margaret McCartney: These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours.



Cardiovascular Primary Prevention: How High Should We Set the Bar?Arch Intern Med 2012; 172: 656-659

25/4/12

Acceso abierto a la información

Soy partidario del libre acceso a la información (quién no?), pero para ser más específico, estoy a favor de la disponibilidad libre y gratuita de los contenidos científicos en internet. Si aún no escucharon hablar sobre Open Access, les recomiendo que descarguen (a sus tablet, eReader, smartphone o PC)  y lean el libro “Acceso abierto a la ciencia” de Ernest Abadal. De tan solo 51 páginas en español, nos explica los fundamentos de este movimiento que según el autor va a revolucionar la manera en que se difunde el conocimiento científico.

El libro esta dirigido a quienes quieren saber:
- En qué consiste el acceso abierto a la ciencia y cuáles son sus beneficios.
- Qué cambios supone en el sistema de comunicación científica.
- Cuáles son los principales malentendidos y confusiones sobre acceso abierto.
- Cuáles son las características de las revistas científicas en acceso abierto.
- Qué son los repositorios y cuál es su función.
- Qué políticas existen para facilitar el modelo de acceso abierto.
- Cuáles son sus perspectivas a corto y medio plazo.

Para desarrollar estos temas el autor a tomado un lista de malentendidos o confusiones sobre el open access y las usó como hilo conductor.

Siete malentendidos sobre el acceso abierto
1) El acceso abierto quiere eliminar la revisión por expertos (peer review).
2) Las revistas en acceso abierto ni tienen calidad ni son sostenibles
económicamente.
3) Los repositorios contienen materiales de poca calidad y no tienen visibilidad.
4) El acceso abierto es una manera de saltarse los derechos de autor.
5) Los científicos no están interesados ni motivados por el acceso abierto.
6) No existe interés para promover el acceso abierto.
7) El acceso abierto tiene una presencia residual en la comunicación científica.

En el libro se tratan temas tales como la situación de las revistas científicas y los repositorios, los aspectos legales relacionados con la información científica, la actitud de los científicos respecto del acceso abierto y las políticas desplegadas para facilitar la extensión de este modelo. Finalmente el autor intenta poner cifras al avance del open access y las perspectivas futuras de la iniciativa.



https://www.box.com/s/2ec5b12120c77310678c
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19/4/12

Personalización o Burbuja de Filtros





Como no solo de medicina vive el médico, hoy quería reflexionar sobre la forma en la que Google, Facebook y otros grandes de Internet están vigilando lo que hacemos y de esa manera adecuan los resultados o el entorno que nos ofrecen. Esta inquietud me surgió de haber observado que  mientras buscaba información en Google sobre discos duros, minutos después cuando revisaba mi gmail la publicidad presentada estaba referida a éstos.


Ahora bien, está claro que estos sistemas están dotados de algoritmos que se comportan como filtros, programados por seres humanos. Estos filtros evalúan qué somos, en base a dónde estamos, qué hacemos, qué buscamos, qué consumimos y con todo esto, dejarán pasar y solo veremos lo que ellos deciden.


Esto es lo que plantea Eli Pariser en esta charla en TED, explicando lo que él llama “Burbuja de filtros”. Este joven de 31 años, activista de internet, publicó el libro “The Filter Bubble”. Las redes sociales filtran la información que nos llega y en su selección dejan de lado cuestiones socialmente importantes pero temáticamente demasiado complejas para generar reacciones emocionales rápidas y esto es peligroso.

El disertante nos trata de hacer entender de cómo esta faceta de las TICs hace que lo verdaderamente relevante no pase a primer plano y esto genera lo que se llama “síndrome del mundo amable”.

Son 9 minutos muy interesantes que terminan con un pedido especial dirigido a los que diseñan y programan estas herramientas para que introduzcan ética y responsabilidad cívicas a sus algoritmos y de esta manera Internet nos permita conocer nuevas ideas, nuevas personas y nuevas perspectivas. En fin, lo que les está pidiendo es más sentido del bien común.


http://www.ted.com/talks/lang/es/eli_pariser_beware_online_filter_bubbles.html
http://www.ted.com/talks/lang/es/eli_pariser_beware_online_filter_bubbles.html
http://www.ted.com/talks/lang/es/eli_pariser_beware_online_filter_bubbles.html

17/4/12

Estatinas en prevención primaria

Si se exceptúan las vacunas, los anovulatorios orales y el ácido fólico, el grueso de las intervenciones farmacológicas preventivas en personas sanas están dirigidas a intentar evitar la aparición de enfermedad cardiovascular con antihipertensivos, estatinas, hipoglucemiantes o antiagregantes y, en mujeres, a prevenir la aparición de fracturas ligadas a la osteoporosis posmenopáusica.

Las estatinas quizás sean el mejor ejemplo de como la industria farmaceútica ha medicalizado la salud. Se ha creado la sensación de enfermedad en lo que solo es un factor de riesgo. Es cuestión de entender (en primer lugar nosotros, la clase médica) de que el colesterol elevado por si solo no es una enfermedad y una vez comprendido ésto explicarles a los pacientes que, lo que se debe evaluar es el riesgo cardiovascular global, siendo ésto una cuestión muy personalizada.

A fuerza de lecturas hemos aprendido que si deseamos saber si un tratamiento, terapia o cuidado médico se puede aplicar a nuestro paciente debemos preguntarnos si nuestro paciente seria incluido en el ensayo (criterios de inclusión) que estamos evaluando como evidencia. Pues entonces tengamos en cuenta que la mayor parte de los ensayos con estatinas excluyen pacientes con comorbilidad, lo que infravalora la aparición de efectos adversos y además hace que los pacientes de estos ensayos no sean comparables con los que tratamos habitualmente en nuestra tarea asistencial.

En el JAMA de esta semana se han publicado dos artículos que contraponen argumentos en favor (Statin Therapy for Healthy Men Identified as “Increased Risk”) y en contra (Healthy Men Should Not Take Statins) del uso de las estatinas en personas sanas, es aconsejable leerlos y después tomar posición. La mía es clara, en personas sanas con elevación del colesterol se debe aconsejar el cambio de estilo de vida y mayor actividad física.

Apelo a la honestidad de todos y pido que si vamos a plantear el uso de estatinas a algún paciente este sepa que de cada 100 personas con cifras elevadas de colesterol que toman estatinas durante 5 años, podrían prevenirse 1 o 2 casos de infarto, pero al menos 1 desarrollará diabetes, y al menos 20 de ellos efectos adversos variados que pueden ser graves.

Prevenir una enfermedad usando medicamentos que pueden producir efectos adversos en pacientes previamente sanos, lo que dicho de otra manera, seria provocar una enfermedad en busca de prevenir una enfermedad, al menos suena raro.



Statin Therapy for Healthy Men Identified as “Increased Risk”
Healthy Men Should Not Take Statins

9/4/12

Medscape para Android

Hace 4 meses me compré una tablet, Acer Iconia 100 de 7 pulgadas con sistema operativo Android. En mi opinión las 7 pulgadas resultan un tamaño ideal para llevar este dispositivo a todas parte, sumado a la calidad de imagen y la fluidez en el funcionamiento, me han convencido de que valió la pena adquirir esta pequeña maravilla. El tablet cabe en el bolsillo de mi ambo de guardia por lo que dispongo de él en todo momento.

Entre las aplicaciones que le instalé quiero destacar Medscape App para Android. Como es sabido Medscape WebMD incluye una gran base de información médica sumaria como eMedicine. Contiene revisiones de temas clasificados por especialidades, noticias, artículos de opinión, información sobre drogas, imágenes médicas, etc. La aplicación puede ser descargada por completo para ser navegada off-line y de esta manera podemos consultarla sin necesidad de estar conectados a Internet.


Para descargarla basta que te suscribas en forma gratuita en el sitio de eMedicine y sigas los pasos que te va indicando la misma aplicación mientras la descargas y la instalas en tu dispositivo portátil (Smartphone, iPad, tablet, etc). Está disponible además para BlackBerry, iPhone, Kindle y iPad.


http://www.medscape.com/public/mobileapp
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2/4/12

Sitio Recomendado: Centro de Medicina Basada en la Evidencia

En las últimas semanas he estado en la tarea de repasar algunos temas referidos a la lectura crítica de la evidencia médica y me topé con un sitio referido al tema, se trata del Centro de Medicina Basada en la Evidencia del Tecnológico de Monterrey, que en su página de inicio nos da la bienvenida con el siguiente texto:

El Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey tiene como misión fomentar en el profesional de la salud el compromiso con el diario autoaprendizaje, el sano escepticismo y con la crítica de la literatura médica para una práctica ética, profesional, humana y congruente con las demandas de la actualidad en México y Latinoamérica, estableciendo como prioridad el bienestar del paciente en armonía con el uso adecuado de recursos y la evidencia científica.”

En el sitio se nos brinda un Tutorial sobre MBE en siete capítulos bastante práctico y claro. Además tiene un sección que se denomina Ligas de Interés en la que los autores van agregando sitios interesantes, tales como bibliotecas digitales, bases de datos, textos electrónicos, etc. Sencillo, de rápida navegación y sustancioso.



http://www.cmbe.net/
http://www.cmbe.net/
http://www.cmbe.net/

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