Anticuerpos monoclonales: Balas mágicas con precio elevado

En el pasado número de la BMJ se publicó un artículo con el Título “Monoclonal antibodies: magic bullets with a hefty price tag” en el que el autor, el profesor Allen Shaughnessy realiza un análisis bastante claro de la situación actual de estos productos farmacéuticos.

Comienza mostrando cómo la industria prepara su estrategia de negocios con el Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal comercializado para la leucemia linfocítica crónica y que estaba siendo usada, fuera de prospecto, para tratamiento de la esclerosis múltiple. En los meses pasados se publicaron dos estudios en fase III que mostraron eficacia y superioridad del Alemtuzumab respecto del interferón beta-1a en pacientes con esclerosis múltiple. Entonces la FDA y la EMA (la versión europea) están considerando aprobar su indicación en esta patología.
Todo esto no parece tener nada de raro, pero si nos dicen que dos meses antes de que se publicaran los resultados de los trabajos mencionados, Genzyme, una compañía de Sanofi, retiró del mercado su producto, entonces la cosa se pone interesante. Al parecer esta compañía está esperando que Alemtuzumab sea aprobado para la esclerosis múltiple y relanzarlo a menor dosis y un precio más elevado.

Allen Shaughnessy explica cuál es el sentido de este movimiento y lógicamente es una cuestión de dinero y negocio. La dosis necesaria para tratar la esclerosis múltiple en muy baja por lo tanto el precio del tratamiento bajaría a casi 10 veces menos ($60.000 contra $6.000) una ganga si se compara además  que el tratamiento para esta enfermedad con otro monoclonal tiene un costo de $ 55.000.

El artículo nos muestra de manera concisa cómo se producen los anticuerpos monoclonales cuya complejidad hace en parte al elevado costo de estos nuevos fármacos. El elevado precio de los anticuerpos monoclonales se debería en parte a la complejidad y el costo de su producción, a la necesidad de dosis relativamente elevadas y al precio que se debe pagar por ser considerados tratamientos innovadores. Aunque la materia prima es de bajo costo el proceso es extremadamente caro y dicho proceso involucra 10 etapas. Al precio además se debe agregar los costos de investigación, de desarrollo y de comercialización.

Finalmente el autor pregunta Cuál es el resultado final frente al valor percibido? Y es en este punto en donde tengo mis dilemas y en donde yo agregaría algunas otras preguntas. Cómo es que se puede usar un anticuerpo monoclonal (diseñado a partir de una única línea de linfocitos B específicamente contra determinado antígeno) para patología para la que no fue pensado? Quién le pone precio a la innovación antes de ver sus resultados?

“Monoclonal antibodies: magic bullets with a hefty price tag”

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Lecturas recomendadas

Hace bastantes días que no posteo y para retomar la actividad en el blog es que traigo una serie de artículos que leí la pasada semana y deseo compartir

El screening con radiografía de tórax no tiene ningún efecto sobre la  incidencia de la mortalidad por cáncer de pulmón: Artículo de sinopsis que publicó la revista Evidence Based Medicine durante el mes de octubre pasado. Se trata del comentario del Estudio controlado y randomizado publicado en el JAMA con el título “Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial” en el que se sugiere que debe ser abandonada la práctica de la radiografía de tórax para screening del cáncer de pulmón en la población general y esta sugerencia también valdría para subgrupos de riesgo.

Actualización del tratamiento farmacológico del dolor neuropático: El dolor neuropático es el dolor que se produce como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta los nervios del sistema somatosensorial. En muchos casos el dolor neuropático tienen un curso crónico y puede ser de difícil manejo debido a que los analgésicos comunes, como los AINE y, en cierta medida, los opiáceos , son a menudo ineficaces. Además, el uso de otros tratamientos farmacológicos pueden estar limitado por sus efectos no deseados. El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario y puede implicar el uso de antidepresivos, anticonvulsivantes y opiáceos. En la revista Drug and Therapeutics Bulletin se publicaron dos artículos de actualización sobre este tema, en el primero se discute el dolor neuropático y el uso de antidepresivos y en el segundo el uso de anticonvulsivantes y analgésicos.

Understanding the side effects of glucocorticoid therapy: shining a light on a drug everyone thinks they know. Artículo de la sección Viewpoint de la revista Annals of the Rheumatics Diseases en el se plantean una serie de cuiestiones sobre el uso de los glococorticoides en el tratamiento de enfermedades reumáticas lo que refleja su eficacia como poderoso anti-inflamatorio pero que se asocia a una amplia gama de efectos adversos, particularmente a dosis más altas. Para tomar las decisiones adecuadas, los médicos y los pacientes deben sopesar estas ventajas contra los daños potenciales. En este artículo se describen las muchas incertidumbres que hacen difícil cumplir con una prescripción informada. Se carece de conocimientos, por ejemplo, sobre la magnitud del riesgo, la relación con la dosis y la duración, y los riesgo de la supresión de la terapia.

Para finalizar, algunos artículos de revisión: Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism publicado en la American Family Physician de este mes. Clinical Review del BMJ sobre Hipertensión resistente. En la revista Medicina Intensiva una puesta al día sobre Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico.

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Preguntas que me hago

• ¿Prescribir medicamentos es un ejercicio de austeridad o debería ser un acto de inteligencia médica?
• ¿Cuándo llega un paciente con polifarmacia en lugar de preguntarle si tomó los medicamentos no sería mejor preguntarnos si es necesario que tome tantos medicamentos?
• ¿Por qué un medicamento nuevo que aporta escaso beneficio clínico, es tan caro?
• ¿Será que la industria incluye en el costo los gastos por futuras demandas ante el daño que este medicamento puede causar?
• ¿Para qué necesitamos tantos inhibidores de la bomba de protones?
• ¿Para qué necesitamos tantas estatinas?
• ¿Para qué necesitamos tantos antidiabéticos orales?
• ¿Por qué el sistema de salud subsidia medicamentos que no demostraron eficacia alguna?
• ¿Por qué confundimos novedad comercial con mejoría terapéutica para los pacientes?
• ¿El precio de un nuevo medicamento debería establecerse de acuerdo a su valor terapéutico?

Todas estas son preguntas que me hago y creo que las respuestas pueden resultar políticamente incorrectas para la corporación y para la industria.

Es casi imposible que un médico pueda conocer y mantenerse al día en todas las novedades farmacoterapéuticas, pero siendo sinceros esto no sería necesario si se pudiera disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y buscando su mejor alternativa terapéutica posible en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste. Esto permitiría concentrar el conocimiento, la formación continuada y la investigación y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento.

Para dar respuesta a esta lista de preguntas, primero se la deberían hacer todos los profesionales que prescriben medicamentos y en segundo lugar plantear seriamente el establecimiento de estrategias con el objetivo de una prescripción saludable y razonada.

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Libro recomendado: Web 2.0: El uso de la Web en la sociedad del conocimiento

Los autores de este libro son profesores universitarios que pertenecen a la Universidad Metropolitana de Caracas, la Universidad de Sevilla y la Universidad del País Vasco. En el libro se tratan tres ejes temáticos, la docencia e investigación en la Web 2.0; las herramientas y aplicaciones propias de este movimiento adecuadas a contextos educativos y la prospectiva sobre el futuro de la Web 2.0. Los autores no hacen más que tratar de explicar y poner en perspectiva el actual desfase que existen en la manera de educar, aprender y autoformarse que heredamos de la sociedad industrial con la que hoy es posible en la nueva sociedad del conocimiento.

“Todo ello implica una serie de retos y preocupaciones, algunas de las cuales son desde nuestro punto de vista: a) Transformación y velocidad de cambio, b) Las instancias educativas regladas dejarán de ser las únicas estancias de formación, c) Entornos altamente tecnificados puestos a disposición del profesorado y alumnado, d) Transformación de las concepciones del aprendizaje. Formación centrada en el estudiante, e) La articulación del aprendizaje en torno a lo sincrónico y asincrónico, f) Formación del estudiante en nuevas competencias y capacidades, g) Necesidad de alfabetizaciones diferentes, h) Transformaciones de los roles del profesor, i) Cambios en las estructuras organizativas, j) La necesidad de configurar redes de formación.” (Cabero, 2008, 22).


Las grandes aportaciones que hace la Web 2.0 al mundo de la educación son expuestas en siete puntos por Castaño y otros (2008):

• 1. Producción individual de contenidos; esto es, auge de los contenidos generados por el usuario individual: promover el rol del profesorado y alumnado como creadores activos del conocimiento.
• 2. Aprovechamiento del poder de la comunidad: aprender con y de otros usuarios, compartiendo conocimiento. Auge del software social.
• 3. Aprovechamiento de la arquitectura de la participación de los servicios Web 2.0.
• 4. Utilización de herramientas sencillas e intuitivas sin necesidad de conocimientos técnicos.
• 5. Apertura: trabajar con estándares abiertos. Uso de software libre, utilización de contenido abierto, remezcla de datos y espíritu de innovación.
• 6. Creación de comunidades de aprendizaje caracterizadas por un tema o dominio compartido por los usuarios.
• 7. Efecto Red. Del trabajo individual a la cooperación entre iguales

En mi opinión este libro es una excelente oportunidad para entender una serie de términos que hoy se utilizan con mucha frecuencia, tales como, Web 2.0, Educación 2.0, e-Learning, Actitud 2.0, Herramientas web 2.0, Web semántica, Edublog, Wikis, etc.
Después de leer este libro creo que más de uno se preguntará: ¿Nuestro sistema educativo, en sus tres estamentos, está adaptándose a todos estos cambios?

Web 2.0: El uso de la Web en la sociedad del conocimiento

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Los “chequeos médicos” son de poca utilidad

“Como la burbuja hipotecaria vendía la ilusión de la casa propia para todos, la burbuja médica vende la ilusión de todos los recursos médicos para todos sin importar su utilidad para una buena calidad de vida y una prolongación de la vida significativa en calidad.” En busca de la sensatez en medicina. Alberto Agrest.


El chequeo médico o el control de salud es quizás el motivo de consulta más frecuente en el ámbito de la consulta médica. Es también el motivador o el disparador  de exámenes complementarios que en su gran mayoría son innecesarios. Los controles de salud son comunes en algunos países. Estos tienen como objetivo detectar enfermedades y factores de riesgo con el propósito de reducir la morbilidad y la mortalidad. La mayoría de las pruebas de detección que se usan comúnmente en los controles generales de salud no fueron adecuadamente estudiadas. Además, el screening conduce a un mayor uso de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, que pueden ser perjudiciales. 
Con el objetivo de cuantificar los riesgos y beneficios de los controles generales de salud se llevó a cabo una revisión sistemática que fue publicada el 17 de octubre pasado en The Cochrane Library. Se incluyeron 16 estudios de los cuales 14 contenían resultados útiles para la revisión con una población de 182.000 personas. Los autores concluyen que: los controles de salud no redujeron la morbilidad o la mortalidad, ni por causas cardiovasculares, ni por cáncer, ni por causas generales,  aunque se incrementó el número de nuevos diagnósticos. Se vio además que como resultado de estos chequeos se realizan pruebas complementarias que suelen desencadenar en una cascada de estudios con el consiguiente sobrediagnóstico.

Sería bueno que este tipo de trabajos y/o evidencias lleguen a manos de los decisores para que con el suficiente fundamento se dejen de otorgar turnos en hospitales público para la realización de “chequeos de salud” y para que además se encaren campañas de concientización a la población sobre el nulo beneficio de esos controles y el posible daño que pueden causar.Pero también los médicos debemos entender la poca utilidad que tienen los “chequeos médicos”, pero claro, es difícil imaginar a muchos de la corporación desmontando negocios que se armaron alrededor del control de la salud de personas sanas.

Link: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease

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Nuestro pobre individualismo

"El argentino, a diferencia de los americanos del Norte y de casi todos los europeos, no se identifica con el Estado. Ello puede atribuirse a la circunstancia de que, en este país, los gobiernos suelen ser pésimos o al hecho general de que el Estado es una inconcebible abstracción; lo cierto es que el argentino es un individuo, no un ciudadano. Aforismos  como el de Hégel “El Estado es la realidad de la idea moral” le parecen  bromas siniestras.
El mundo, para el europeo, es un cosmos, en el que cada cual íntimamente corresponde a la función que ejerce; para el argentino, es un caos. El europeo y el americano del Norte juzgan que ha de ser bueno  un libro que ha merecido un premio cualquiera, el argentino admite la  posibilidad de que no sea malo, a pesar del premio. En general, el argentino descree de las circunstancias. Puede ignorar la fábula de que la humanidad siempre incluye treinta y seis hombres justos —los Lamed Wufniks— que no se conocen entre ellos pero que secretamente sostienen el universo; si la oye, no le extrañara que esos beneméritos sean  oscuros y anónimos."

Borges, Buenos Aires 1946

En una reunión de trabajo, hace unos días, escuché decir a una de las integrantes de la unidad, que “la palabra colaboración debía ser abolida de la unidad”. Que alguien diga esto es lamentable y preocupante, pero más preocupante es que ninguno de los que escucharon esto tomó el guante para esbozar una respuesta. Tengamos en cuenta que los que participaron de esta reunión son el staff médico de lo que llamamos “Unidad de Gestión”, así, como se lee. Entonces se hace difícil entender que trabajando en una “Unidad de Gestión”, la colaboración deba ser abolida.


Está claro que un servicio o un grupo de trabajo no debe funcionar solo por la buena voluntad o la sola colaboración de sus integrantes. Estamos de acuerdo también de que existen las llamas 7C del trabajo colaborativo: compromiso, constancia, complementariedad, consecuencia, coordinación, comunicación y confianza.

Luego de un brote de inquietud y malestar por lo que escuché, salí a buscar evidencias. La palabra colaboración tiene como sinónimos: cooperación, participación, aportación, contribución. Entre las definiciones de la palabra colaboración se encuentran: “trabajo entre varias personas con un objetivo en común”. Si buscan en Google Imágenes la palabra colaboración, podrán ver que la mayoría de las imágenes encontradas, consisten en personas tomadas de la mano o personas trabajando en conjunto.

Estoy convencido que la colaboración es un aspecto intrínseco de la sociedad humana. Al ser algo intrínseco la pregunta que surge es ¿cómo se hace para dejarla de lado?. Es evidente que hay personas cuyo individualismo está por encima de cualquier cosa, personas que se rigen por la regla del primero yo, después yo, tercero yo, gente que hace uso y abuso del dicho “la caridad bien entendida comienza por casa” a lo que agregan “y termina en mi casa”. Es ese individualismo, “acaso inútil o perjudicial hasta ahora” según Borges, lo que los moviliza.

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Lecturas recomendadas para el fin de semana

Cáncer de Próstata y PSA. En este artículo de la NEJM se reportan los resultados de un estudio que se preguntó si la prostatectomía radical, en comparación con la observación, mejora de la supervivencia en hombres con cáncer de próstata. El artículo en cuestión se titula “Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer” y está acompañado por un editorial. Más de 700 individuos diagnosticados mediante cribado con PSA, de cáncer de próstata localizado fueron aleatorizados para recibir prostatectomía radical o ser observados a lo largo de 10 años. Se incluyeron individuos con edades inferiores a los 75 años, PSA inferior a 50 ng / ml y una esperanza de vida superior a los 10 años. Se citó a los participantes cada 6 meses a lo largo del seguimiento y se les hizo una gammagrafía ósea al menos cada 5 años. Los integrantes del grupo observación recibían cuidados paliativos o quimioterapia en caso de que lo requirieran por progresión de síntomas o metástasis. A los 10 años de seguimiento, no hubo diferencias significativas en la mortalidad global o por cáncer de próstata entre los dos grupos de pacientes. Es hora de dejar de usar el PSA como screening.

La evolución de la lumbalgia aguda es favorable. El CMJA ha publicado una revisión sistemática, “The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis”, en el que se han propuesto como objetivo principal reconocer cual es la evolución clínica de los pacientes con lumbalgia grave. El metaanálisis incluyó 33 estudios de cohorte con 11166 participantes. Esta revisión confirma que la evolución típica de la lumbalgia aguda es favorable con una marcada reducción del dolor y de la discapacidad en las primeras seis semanas. Más allá, la mejoría es más lenta. Al año, muchos pacientes siguen presentando dolor leve y limitación. Es por todos sabido que la lumbalgia aguda es un motivo de consulta frecuente y que es el disparador de gran número de exámenes complementarios innecesarios. Entonces estudios como estos nos permiten apoyar la conducta de esperar al menos 6 semanas (siempre que no se detecten signos o síntomas de alarma) antes de comenzar con los “escopetazos” diagnósticos.


Mialgias por estatinas. Una de las secciones que me gustan del BMJ es 10-Minute Consultation y la semana pasada se presentó el caso de una mujer de 56 años con diabetes tipo 2 que consulta por dolores musculares en miembros superiores que tenía como único antecedentes que hace unos meses comenzó a tomar sinvastatina 40 mg diarios. Con una gran capacidad de resumen se nos brinda información valiosa respondiendo a dos preguntas, qué debemos saber sobre el tema y que debemos hacer.

Para terminar, unas cuantas revisiones de temas varios. Una actualización del diagnóstico y las nuevas opciones terapéuticas de las vasculitis pulmonares publicado en Archivos de Bronconeumología. Actualización sobre Síndrome de Ovario Poliquístico publicado en Australian Family Phicisian. HTA en el anciano, artículo con consideraciones prácticas publicado en Cleveland Clinic Journal. Revisión sobre Resucitación Cardiopulmonar publicada en BMJ.

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En el Día de la Osteoporosis

Que alguien me explique por qué hoy es el Día Mundial de la Osteoporosis. Un factor de riesgo convertido en enfermedad que lógicamente tiene medicamentos para ser tratado, medicamentos que entre sus efectos adversos se describen fracturas.

En cualquier persona un traumatismo (por ejemplo una caída) puede tener como resultado una fractura, lógicamente que a mayor edad esto es más factible, en un anciano las caídas producen fracturas, entonces no sería mejor prevenir las caídas (los viejos se caen por muchos otros motivos familiares o sociales)  y no andar indicando fármacos para la osteoporosis.

Pero acaso los médicos no estamos convencidos de que la Densitometría solo mide densidad ósea y no es un método para predecir el riesgo de fractura. Se deberían “densitometrar” a 7446 mujeres de entre 50-54 años para evitar un caso de fractura de cadera. Si esto se hace a mujeres entre  70-74 años, el NNT sería de 254. Evidentemente los únicos beneficiados por la densitometría son los dueños de los aparatos. Pero acaso los médicos no estamos convencidos que los llamados fármacos antifracturas sólo podrían reducir el riesgo de fractura en términos absolutos solo en 1%.

A pesar de todo esto se siguen indicando densitometrías y la prescripción de medicamentos antifracturas sigue en aumento. Y si en lugar de imponer el Día Mundial de la Osteoporosis no establecemos el día, el mes o el año del Primum non nocere.

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El cerebro como principal capital

Hoy asistí a una charla en el contexto del "Programa de Gobierno para Líderes de Comunidades Locales Cuarta Edición, cuyo dictado está a cargo del Instituto de Altos Estudios Empresariales (IAE Business School) de la Universidad de Buenos Aires". Disertó el Dr. Abel Albino, médico pediatra gestor de un enorme proyecto para la prevención de la desnutrición que es la Fundación CONIN. El nombre del encuentro impresiona y por más importante que sean los temas tratados, haber escuchado al Dr. Abel Albino era justificativo suficiente para haber participado. Mientras lo escuchaba tomé algunos apuntes.

Habló de virtudes y valores; “La virtud es el valor encarnado, declamo solidaridad pero la virtud está en ser solidario”. Habló de involucrarse y de comprometerse: “ Un proyecto no necesita vagones, necesita locomotoras, no es lo mismo involucrarse que comprometerse”. Habló del daño que se produce en cerebro de un niño que no es adecuadamente alimentado en su primer año de vida. Habló del significado de ser útiles, de pasar por este mundo y trascender, dicho por él “dejar huella”.

Mencionó a grandes personas como a Gandhi de quien recordó los siete pecados sociales:

• Riqueza sin trabajo
• Placer sin conciencia
• Conocimientos sin carácter
• Negocios sin moral
• Ciencia sin amor a la humanidad
• Religiosidad sin sacrificio
• Política sin principios

La formación del sistema nervioso central está determinada en los primeros 2 años de vida.
Si durante este lapso el niño no recibe la alimentación y estimulación necesarias, se detendrá el crecimiento cerebral y el mismo no se desarrollará normalmente, afectando su coeficiente intelectual y capacidad de aprendizaje; corriendo el riesgo de convertirse en un débil mental.
Este daño afecta a toda la sociedad ya que la principal riqueza de un país reside en su capital humano, y si éste está dañado, ese país no tiene futuro.

Está convencido de que para llevar este país (Argentina) a niveles de vida de su población similares a la de países desarrollados se deben cumplir con 5 premisas: “Preservar el cerebro en el primer año de vida de las persona, Educar esos cerebros, Instalar agua potable para todos, Poner cloacas y llevar Luz eléctrica.”

Cada día me convenzo más de que lo que nos hace falta son muchos Abel Albino y más sentido del bien común.

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Lecturas recomendadas

Hace un tiempito largo que no recomiendo lecturas para el fin de semana. A continuación un resumen de las cosas más destacadas que esta semana pasaron por mi lector RSS.

Newer insulins in type 2 diabetes. El último número de la BMJ trae en su sección Practice un buen artículo en el que a punto de partida de un caso clínico se repasan cuáles son los análogos de la insulina? Qué tan buenos son? Cuán seguras son? Cuál es el costo efectividad de las mismas? Cómo deben ser usadas?. Además nos muestra un recuadro que resume de manera práctica el lugar que ocupan la nuevas insulinas en la diabetes tipo 2 y como detalle final una lista de tips para pacientes.
https://www.box.com/s/q8lxyvvoci82l73nz87y

Ética médica, investigación e industria farmacéutica. Con este título se publica un editorial en la Revista de Reumatología Clínica que para mi gusto se queda a mitad de camino pero aporta datos como estos: “Son innegables el esfuerzo, las dificultades, los retos y los costes derivados de los estudios de investigación clínica. A pesar de ello,sólo el 43% de los medicamentos aprobados por la FDA relacionados con estudios de investigación, habitualmente a doble ciego, controlados y de excelente planeación, culminan publicados en revistas médicas de gran impacto, en particular cuando los hallazgos son positivos y con adecuada diferencia estadística. Sin embargo, en el caso de resultados negativos, resulta de interés que la mayoría no se publican o algunos resultan en publicaciones con resultados o tendencias positivas que no necesariamente hablan de los objetivos primariamente planteados. Las publicaciones de estudios relevantes auspiciados por la industria son variables y van desde el 7% en British Journal of Medicine hasta el 32% en el New England Journal of Medicine.”
http://www.reumatologiaclinica.org/es/tica-medica-investigacion-industria-farmaceutica/articulo/90153295/

Recursos para la toma de decisiones en la atención médica. Existen recursos disponibles en línea que nos ayudan a tomar decisiones sobre cuidados o tratamientos de pacientes. Estos son de gran utilidad sobre todo si los tenemos al alcance en el mismo lugar o punto de atención de nuestros pacientes, es así que se los denomina recursos point-of-care. La McMaster University ha realizado un trabajo de investigación cuyo objetivo ha sido el de evaluar 10 recursos médicos online Point-of-care en función de la calidad de la información basada en la evidencia, la amplitud de la cobertura y oportunidad de la actualización El trabajo fue publicado en la revista Journal of Clinical Epidemiology y han evaluado recursos tales como UpToDate, DynaMed,Clinical Evidence, Essential Evidence Plus, First Consult, Micromedex, ACP PIER y Best Practice. Entre las conclusiones se destaca que no habría un recurso ideal y que para obtener la mejor respuesta a nuestra preguntas clínicas deberíamos usar más de uno de estos.
https://www.box.com/s/bjdyp3jxjiqtgd9q8ngf

Guía NICE sobre Cefaleas. Es indiscutible la calidad de las Guías NICE, esta Guía sobre Cefaleas en Adolescentes y Adultos Jóvenes es un ejemplo más. Deja claro cuestiones tales como que el diagnóstico de la cefalea tensional, la migraña y la cefaleas en racimos se sustenta puramente en la clínica. Hay que pensar en cefalea por abuso de analgésicos en quienes lo vienen usando por más de tres meses. La guía no aconseja el uso de opiáceos para tratar las crisis de migraña o cefalea tensional. Aconseja riboflavina para disminuir la duración y la frecuencia de las migrañas.
http://guidance.nice.org.uk/CG150/NICEGuidance/pdf/English

Ataque isquémico transitorio. Este mes la American Family Physician ha publicado un par de artículos que revisan el diagnóstico, evaluación y tratamiento del paciente con Ataque Isquémico Transitorio.
https://www.box.com/s/nvwscc2j8krxipx2iy2b
https://www.box.com/s/oocypsnccqbkryvrelfp

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20 sitios para consultar Guías Clínicas

Las Guías de Práctica Clínica fueron definidas en 1990 como un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una situación clínica específica”.

Las guía clínicas pueden ser diferenciadas, dependiendo del método que se ha utilizado para su elaboración, en basadas en la opinión de expertos, basadas en el consenso y basadas en la evidencia. El problema de algunas guías clínicas es que se creen más importantes que las evidencias que la sustentan.

En la elaboración de una guía clínica se debe emplear una metodología que sea sistemática, explícita y reproducible. Es por ello que respetando un precepto de vida que dice “desconfío y luego existo”, debemos tener cuidado al apreciar críticamente alguno de estos documentos.

Para buscar Guías Clínicas puedes consultar las grandes bases de datos bibliográficas como Medline, CINAHL, Embase, LILACS, etc). Si usa PubMed deberás  aplicar los filtros y los límites adecuados, o podrías usar el filtro metodológico del “Clinical Queries” o hacer una búsqueda avanzada utilizando las etiquetas practice guideline [pt] OR guideline* [ti].

La otra alternativa es tener una lista de los principales sitios para consultar Guías Clínicas y esa es la finalidad de la entrada de hoy. A continuación una lista con los links a 20 sitios que publican guías.

National Guideline Clearinghouse
El National Guideline Clearinghouse  (NGC) es una iniciativa de la Agencia de Calidad e Investigación en cuidados de la salud (AHRQ) y su objetivo es proveer y difundir guía clínicas a todos aquellos que están en relación al cuidado de la salud.
http://www.guideline.gov/browse/by-topic.aspx

NICE Guidance
Guias Clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence. Son guías creadas para el servicio nacional de salud del Reino Unido.
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=find

CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs)
Guía Clínicas de la Canadian Medical Association. Están clasificadas por especialidad, por patologías y por fecha de actualización.
http://www.cma.ca/index.php/ci_id/54316/la_id/1.htm

GuiaSalud
La Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Servicio Nacional de Salud de España. El sitio provee un catálogo de Guías Clínicas como así también una gran número de recursos relacionados tales como recursos, capacitación, material para pacientes, etc.
http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=a45ba791b07613d545b7fdbf52fc

New Zealand Guidelines
Guías clínicas del New Zealand Guidelines Group que es una organización independiente sin fines de lucro que promueve el uso de la evidencia en los servicios de salud de Nueva Zelanda.
http://www.nzgg.org.nz/

SIGN. Guías Clínicas de Escocia
La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) desarrolla guías de práctica clínica basadas en la evidencia para el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Escocia. Las Guías son desarrolladas por un grupo de trabajo interdisciplinario que representan a toda Escocia y se basan en una revisión crítica y sistemática de la literatura científica actual.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html

Guías del Medical Journal of Australia
Guías clínicas que se publican en en la revistas The Medical Journal of Australia.
https://www.mja.com.au/journal/guidelines

Osakidetza: Guía de Práctica Clínica

Osakidetza es el sitio oficial del ente público de derecho privado del Servicio de Salud Vasco en España. El sitio web tiene múltiples secciones y en la de Publicaciones podrán acceder a Guías de Práctica Clínica.

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkpubl02/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/guias.html?R01HPortal=v19&R01HPage=osk0028&R01HLang=es

BCGuidelines.ca

La British Columbia Medical Association y el Ministry of Health Services publican periódicamente guía clínicas. Están disponibles en el sitio oficial del British Columbia donde además podrán encontrar guías de ayuda a pacientes.

http://www.bcguidelines.ca/

Guías Clínicas Chilenas

Sitio con más de 50 guías de diversos problemas de salud

http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

Guías Clínicas Mexicanas

Las GPC han sido elaboradas por Grupos de Desarrollo de las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud de México (SECRETARIA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX) de acuerdo a la metodología consensuada por las Instituciones.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Guías Clínicas del American College of Gastroenterology

Guías sobre patología digestiva y hepática del Colegio Americano de Gastroenterología.

http://gi.org/clinical-guidelines/

Guías Clínicas del American Association of Clinical Endocrinologists

Guías sobre patología Endocrinológica del Colegio Americano de Endocrinología.

https://www.aace.com/publications/guidelines

Guías Clínicas del American College of Rheumatology

Guías sobre patología reumatológica del Colegio Americano de Reumatología

http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/index.asp

Guías Clínicas de la National Kidney Foundation

Guías basada en la evidencia elaboradas por la  National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI).

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_commentaries.cfm#commentaries

Guías Clínicas del American Academy of Neurology

Guías clínica y herramientas desarrolladas por la Academia Americana de Neurología

http://www.aan.com/go/practice/guidelines

Guías de la British Society of Gastroenterology
Guías Clínicas elaboradas por la Sociedad Británica de Gastroenterología.
http://www.bsg.org.uk/clinical/general/guidelines.html

Guías de la American Association for the Study of Liver Diseases
Guías Clínicas de la Asociación Americana de Estudios de Patología Hepática.
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/default.aspx

Guías TOP: Toward Optimized Practice
http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=1

Guías Clínicas de la European Society of Cardiology
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx

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Presentaciones con Prezi

Mendeley on Prezi

Hoy voy a hacer un post dos en uno. Es que a la vez que quiero que conozcan como se ven las presentaciones hechas con Prezi quiero repasar sobre el uso de Mendeley, un gestor bibliográfico gratuito, muy completo sobre el que ya realizé una entrada en este blog.

“Prezi es un software de presentaciones basado en la nube que descubre un mundo nuevo entre las pizarras blancas y las diapositivas. Gracias a la funcionalidad de zoom sobre los lienzos es muy divertido explorar ideas y analizar las relaciones que existen entre ellas. El resultado: presentaciones visualmente muy atractivas que cautivarán a tu audiencia.”

Es otra de las herramientas Web 2.0 que hay que destacar. Te suscribes en forma libre. Esta disponible online y offline. Puedes armar presentaciones visualmente muy atractivas y de manera rápida. Puedes importar diapositivas de PowerPoint, imágenes, vídeos, vídeos de YouTube, PDF, etc. Puedes trabajar en forma colaborativa. Como ves es toda una herramienta con espíritu 2.0.

A continuación les dejo una breve historia de cómo nació prezi (tomada del sitio oficial)

“El cofundador de Prezi, Adam Somlai-Fischer, es un artista visual y arquitecto renombrado internacionalmente que desde 2001 trabaja en presentaciones con zoom. Adam descubrió que una interfaz de usuario con zoom ("zoomable user interface", ZUI) le permitía explorar la visión de conjunto del plano de una planta y después hacer zoom sobre los detalles de cada habitación. Al no haber a la venta ningún editor de presentaciones con zoom disponible, cada presentación tenía que codificarse a mano. El público quedaba sorprendido y se acercaba a Adam para descubrir qué software de presentaciones usaba. Algunos le persuadieron para que les diera acceso a su código. Finalmente, en 2007, Peter Halacsy, profesor de la Universidad de Tecnología de Budapest, convenció a Adam para que desarrollara un editor con el que cualquiera pudiera realizar presentaciones con zoom. Tras crear un prototipo, Peter Arvai, un emprendedor nato, se unió al proyecto como tercer fundador y CEO para ayudarles en el desarrollo del producto y de la compañía. Prezi se lanzó en Budapest en abril de 2009, lo que hizo posible que TED Conferences y Sunstone Capital invirtieran en ella. La oficina de San Francisco se creó en noviembre de 2009.”

www.prezi.com
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Artículos que recomiendo leer esta semana

When financial incentives do more good than harm: a checklist.(BMJ)  Paul Glasziou es un médico referente en temas de Medicina Basada en la Evidencia que forma parte del staff del Centre of Evidence Medicine Based de Oxford y que este mes ha publicado un artículo en el BMJ, junto a sus colaboradores, en el que proponen un checklist que debería aplicar una institución de salud con el fin de evaluar si es factible la utilización de incentivos económicos a los médicos para mejorar su calidad de atención. Al parecer y en virtud de las evidencias analizadas por este grupo, especialmente una revisión Cochrane del año 2011 “no hay pruebas suficientes para justificar el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en atención”.

¿Cómo determinar la competencia del paciente crítico? Cada vez más cerca de la solución.(Medicina Intensiva) En la revista Medicina Intensiva se ha publicado un trabajo realizado sobre pacientes críticos en UTI que aporta información relevante respecto a la evaluación de la competencia para la toma de decisiones del paciente crítico partiendo de su capacidad cognitiva, sus habilidades para relacionarse con el entorno, y el papel que se otorga a sí mismo y a los familiares, médicos y psicólogos que intervienen en su proceso. Recomiendo leer el artículo original y la editorial que lo acompaña.

The stethoscope as metaphor. (Cleveland Clinic) Estoy seguro que muchos de nosotros va a coincidir con lo que esta editorial trata de mostrar, la pérdida de las habilidades clínicas y en su reemplazo una fascinación creciente por las máquinas y los que es más grave la “pérdida de la empatía”. El autor llama la atención sobre la desaparición de las humanidades en la formación médica, tanto de pregrado como de posgrado. Pone algunos ejemplos de médicos de otros tiempos (Charcot, Charles Bell, Laennec y Osler), los que no solo sabían sobre su ciencia sino que además desarrollaron sus talentos artísticos.

Tres artículos del American Family Physician. A modo de anticipo linkeo tres artículos del próximo número de una de las revistas que más me gustan. “Treatment of Childhood and Adolescent Depression”, “Diagnosis and Management of IBS in Adults”, “Syphilis: A Reemerging Infection”.

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Metabuscador: SUMSearch2

SUMSearch2 es el nombre que le dieron sus creadores a un muy buen metabuscador, de interfaz sencilla y ordenada. Fue creado por Robert Badgett, un médico de medicina interna de la Universidad de Texas. El metabuscador fue actualizado en el año 2010 y quedó alojado en la University of Kansas School of Medicine & Medical Center.

SUMSearch2 realiza búsquedas de artículos originales, revisiones sistemáticas y guías clínicas en fuentes de información basadas en la evidencia de reconocida calidad. Las principales fuentes de información a las que recurre este metabuscador son:

PubMed MEDLINE:  para estudios originales, revisiones sistemáticas y guías clínicas
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): para revisiones sistemáticas
National Guideline Clearinghouse Agency for Health Care Policy and Research: para guías clínicas

Es importante decir que SUMSearch2 realizará las búsquedas en PubMed utilizando los filtros metodológicos desarrollados por Haynes y que se aplican en pubmed para hacer búsquedas con mayor o menor sensibilidad.

Una vez que introducimos los términos a buscar se nos ofrece la posibilidad que con simples tildes o selección de casillas, podemos aplicar filtros tales como edad, si queremos focalizar la búsqueda sobre tratamientos o diagnósticos, en inglés, un número máximo o mínimo de estudios originales, etc.

La pantalla de resultados muestra las citas encontradas separadas en tres solapas una para Artículos Originales, otra para Revisiones sistemáticas y la últimas con las Guías Clínicas.

Un último aspecto que quiero destacar es que en la página principal del sitio además de las herramientas de búsqueda se muestran novedades de algunas secciones de revistas como NEJM, JAMA y Annals.

http://sumsearch.org/
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Aprender o entrenarse en MBE

En la literatura médica existen numerosos artículos que nos sirven para decidir si determinadas conductas médicas podrían beneficiar a nuestros pacientes. El definir la utilidad clínica de las intervenciones del médico en un conjunto de pacientes, es papel del científico; el definir si tales intervenciones están siendo útiles en un paciente en particular, es papel del clínico.

Interpretar o apreciar cuál es el valor de un estudio, diferenciar entre significancia estadística y significancia clínica,  cuál es el significado de los intervalos de confianza, etc, para un médico con formación en investigación clínica o en epidemiología clínica, son preguntas fáciles de responder pero para el médico que vive de la tarea asistencial y que necesita transformar dicha información en conocimientos actuales que sean aplicables en la práctica clínica, estas preguntas resultan más difíciles de responder.

Sin pretender convertirnos en expertos debemos adquirir capacidades mínimas necesarias en epidemiología clínica, tales como tipos de variables, diferentes diseños de estudios, análisis de pruebas diagnósticas, estadística descriptiva e inferencial y de esa manera sabremos discriminar la gran cantidad de información científica.


Para aprender sobre estos temas conocidos comúnmente como Medicina Basada en la Evidencia se puede recurrir a múltiples fuentes entre las cuales voy mencionar algunas:

Centre for Evidence Based Medicine: Sitio dependiente de la Universidad de Oxford, que contiene un conjunto de herramientas para aprender sobre MBE pasa a paso. Podemos ir desde la pregunta clínica hasta el diseño de trabajos de investigación aprendiendo con material bibliográfico y ejemplos en cada paso. Además contamos con videos en formato flash, presentaciones en formato ppt y material para imprimir.

CASPe: Significa “Critical Appraisal Skills Programme” en su versión en español, que es programa creado por el Institute of Health Sciences de Oxford cuyo objetivo enseñar y  difundir  habilidades de búsqueda y lectura crítica de la evidencia entre las personas que toman decisiones en los diferentes niveles del sistema de salud (clínicos, gestores, pacientes y ciudadanos). En este sitio nos vamos a encontrar con gran cantidad de material para aprender a interpretar trabajos científicos y especialmente lo que ellos llaman Parrillas de preguntas.

Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Monterrey: En el sitio se nos brinda un Tutorial sobre MBE en siete capítulos bastante práctico y claro. Además tiene un sección que se denomina Ligas de Interés en la que los autores van agregando sitios interesantes, tales como bibliotecas digitales, bases de datos, textos electrónicos, etc. Sencillo, de rápida navegación y sustancioso.

Medical Library de la Universidad de Yale: En este sitio nos vamos a encontrar con una serie de videos tutoriales sobre temas tales como búsquedas en pudmed, la pirámide de información, la pregunta clínica, etc. Además de contar con una sección donde se nos muestra ordenada siguiendo los principios de la pirámide de Haynes distintos recursos para buscar información.

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