Un Mapache

"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

21/6/14

Medicina Basada en la Evidencia: ¿Un movimiento en crisis?

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El título de esta entrada lo tomé de un interesante ensayo publicado esta semana en el BMJ dentro de la sección de Analysis (Evidence based medicine: a movement in crisis?).
Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha tenido muchos beneficios, también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas.
Hace más de 20 años un "nuevo paradigma" ha intentado reemplazar la anécdota, y el razonamiento teórico de las ciencias básicas por la evidencia de alta calidad como los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica,  las necesidades y deseos de los pacientes. Sus  logros incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane para comparar y resumir la evidencia proveniente de los ensayos clínicos; el establecimiento de estándares metodológicos y de publicación para la investigación primaria y secundaria; la construcción de las infraestructuras nacionales e internacionales para el desarrollo y actualización de guías de práctica clínica; el desarrollo de recursos y cursos para la enseñanza de la evaluación crítica; y la construcción de la base de datos para la implementación y aplicación del conocimiento.
Pero también muchos argumentan que este movimiento está en crisis y lo hacen diciendo que:
  • La evidencia basada en “marcas de calidad” se ha apropiado indebidamente por intereses creados.
  • El volumen de la evidencia, especialmente de guías clínicas, se ha vuelto inmanejable.
  • Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica.
  • Indicaciones impulsadas por la tecnología y reglas inflexibles pueden producir cuidados que están basados en la gestión más que centrados en el paciente.
Al parecer la industria farmacéutica está cada vez más abocada a manejar la agenda en lo que ha investigación se refiere. A decir de los autores, son ellos lo que deciden qué enfermedad o “preenfermedad” se debe tratar, ellos también deciden qué pruebas y tratamientos deben ser comparados en estudios empíricos y eligen (con frecuencia variables subrrogadas) las medidas de resultado para el establecimiento de "la eficacia”. Y por si fuera poco, deciden qué estudios o ensayos se deben publicar y cuales no.

Irónicamente una de las medidas del éxito de la medicina basada en la evidencia, las guías clínicas, son tan abundantes e inmanejables que constituyen ahora otro problema.
Como dice el autor “la fruta madura” fue recogida hace mucho tiempo, es la misma MBE la que permitió haciendo buen uso de ella, darnos cuenta que la innovación en cuestiones farmacoterapéuticas son escasas y esta gran industria hoy pretende hacer jugo hasta de papeles. Esto en relación a que la investigación en terapéutica es un campo saturado y la medicina basada en la evidencia es, cada vez más, una ciencia de ganancias marginales.

No se quedan en la crítica y proponen retornar a una medicina basada en la evidencia real, para lo cual se deberían llevar a cabo acciones tales como:

  • Los pacientes deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas en forma personalizada.
  • La formación clínica debe ir más allá de la búsqueda y evaluación crítica, afinando el juicio clínico y la toma de decisiones compartidas.
  • Los productores de resúmenes de evidencia, guías clínicas y herramientas para el soporte en las decisiones deben tener en cuenta quienes las van a usar, con qué fines y bajo qué restricciones.
  • Los editores deben exigir que los estudios cumplan con los estándares de usabilidad, así como los metodológicos.
  • Los políticos deben resistirse al uso de la evidencia en base a intereses creados.
  • Financiadores independientes deben participar más en  la producción, síntesis y difusión de evidencia clínica y de salud pública de alta calidad.
  • La agenda de investigación debe ser más amplia y más interdisciplinar, abarcando la experiencia de la enfermedad, la interpretación psicológica de las pruebas, la negociación y el intercambio de pruebas entre médicos y pacientes, y la forma de prevenir el daño del sobrediagnóstico.
Personalmente creo que la medicina basada en la evidencia sirvió para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en el accionar diario del médico de a pie, como dice Haynes, nos debe brindar fuentes de información relevantes, confiables y por sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no use nuevamente sus artilugios para usar en su beneficio los intentos para conseguir una medicina basada en la evidencia real.

17/6/14

Lecturas recomendadas

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Quienes trabajamos en un hospital materno infantil agradecemos cuando se revisan temas que implican a la embarazada y este mes destaco los siguientes artículos.
Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan la exacerbación de una enfermedad inflamatoria común de la piel (por ejemplo, eczema, psoriasis, acné, rosácea) o una infección de la piel. Alrededor del 30-50% de las mujeres pueden presentar una dermatosis específicas del embarazo (penfigoide gestacional, erupción polimorfa del embarazo, o una erupción atópica del embarazo). En este artículo se revisan los problemas de piel en la embarazada, cuyo diagnóstico puede ser difícil y para cuyo tratamiento se cuenta con opciones seguras.
Las náuseas y los vómitos durante el embarazo afecta a casi el 75% de las mujeres embarazadas. Se desconoce la causa exacta. En la mayoría de los casos, se trata de una afección leve y autolimitada, que se puede controlar con medidas conservadoras y no tiene consecuencias para el feto. Aproximadamente el 1% de las mujeres desarrollan hiperemesis gravídica, lo que puede dar lugar a resultados adversos para la madre y el feto. Cuando los síntomas no remiten o se presentan en forma atípica se deben evaluar otras causas. El tratamiento inicial es conservador e incluye cambios en la dieta, el apoyo emocional y la administración de suplementos de vitamina B6. Se disponen de varias terapias farmacológicas seguras y eficaces para las mujeres que no mejoran con el tratamiento inicial. Las mujeres con hiperemesis gravídica pueden requerir intervenciones más agresivas, incluida la hospitalización, terapia de rehidratación y nutrición parenteral.
La depresión posparto es común, potencialmente incapacitante y, en algunos casos, potencialmente mortal. Sin embargo es fácilmente detectable y cuenta con varias opciones de tratamiento con eficacia demostrada. En general la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal es útil en las forma leves y moderadas, mientras que los antidepresivos son apropiados en casos de mayor gravedad.
La prescripción en embarazadas suele ser un desafía para el cual se cuenta, a veces, con poca información. En este artículo de revisión se intenta dar claves para la prescripción segura de determinados tratamiento en embarazadas. Puntos a tener en cuenta:
No hay una barrera fisiológica entre el entorno materno y el del feto; la etapa de la gestación puede determinar el efecto de un medicamento sobre el feto; los cambios fisiológicos provocados por el embarazo afectan la farmacocinética de los medicamentos; depender sólo de la categorización de seguridad de la FDA puede no ser adecuado. Es destacable que en el artículo se presentan fuentes o recursos en los que consultar información sobre seguridad del uso de medicamentos en el embarazo.


Durante el embarazo, se producen varios cambios mecánicos y fisiopatológicos, además de adaptaciones inmunes que permiten alojar el feto. En este artículo se revisan de modo sintético los nuevos conocimientos sobre la gravedad y la susceptibilidad a las infecciones en mujeres embarazadas. Los autores se centraron en las infecciones para las cuales hay evidencia de aumento de la gravedad o de susceptibilidad durante el embarazo que no se explican completamente por los cambios mecánicos o anatómicas. Las alteraciones y adaptaciones inmunológicas durante el embarazo llevarán a modificar el concepto de que el embarazo es un estado de inmunosupresión por el de “condición inmunológica modulada”.

5/6/14

Checklist

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Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que lógicamente no están en la lista.
  • Levantarse temprano todos los días.
  • Respirar profundo al menos dos veces al día.
  • Caminar despacio. Caminar.
  • Pensar, mucho.
  • No pensar.
  • Perderse de un mismo (algún día voy a explicarlo mejor).
  • Escuchar música.
  • Escuchar. Escuchar.
  • Hablar poco.
  • Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles.
  • Creer. ¿Comó se vive sin creer?
  • Leer. Releer.
  • Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie.
  • Mirar y ver.
  • Observar (Mirar+Ver).
  • Charlar mucho (ya dije hablar poco).
  • Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”.
Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

18/4/14

Lecturas recomendadas

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Fumar sigue siendo la principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en todo el mundo, representando el 20% de las muertes en hombres mayores de 30 años de edad, y el 5% en las mujeres. Actualmente están disponibles tres medicamentos para ayudar a las personas a dejar de fumar: la terapia de reemplazo de nicotina, que tiene presentaciones en parches, chicles, pastillas e inhalatorias; vareniclina; y el bupropión. En esta revisión realizada por el Cochrane Tobacco Addiction Group se echa un vistazo a la evidencia sobre la seguridad y la eficacia de estos tratamientos.

Para quienes andan preguntando si es conveniente bajar la presión arterial a pacientes mayores de 65 años este meta-análisis de estudios controlados y ramdomizados contiene alguna evidencia al respecto. Publicado en la revista Heart con el título “Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies”, este estudio revisa 18 ensayos clínicos con más de 100 000 personas, encontrando que la reducción de la PA a 150 /80 mm Hg tendría un gran beneficio en la reducción de los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca , así como mortalidad cardiovasculares y todas las causas de mortalidad. Además entre las conclusiones se sugiere que lo importante es la normalización de la tensión arterial más allá de la medicación que se utiliza.
La revista Atención Primaria, que es open access desde hace un tiempo, publica en su último número un editorial con el título “Medicamentos que matan y crimen organizado”, que resulta un sumario del poder de corrupción de la industria farmacéutica: “los fármacos son testados por los mismos laboratorios que los manufacturan, en ensayos clínicos mal diseñados, sobre una pequeña muestra de pacientes poco representativos y unos análisis utilizando técnicas de análisis de datos poco válidas debido al diseño del estudio, de manera que se exageran los beneficios de los tratamientos. De modo poco sorprendente, estos ensayos clínicos tienden a producir resultados que favorecen al fabricante. Y sabemos que los estudios patrocinados por la industria son más tendentes a producir resultados positivos que los patrocinados por entidades independientes”. Además el autor hace un repaso de la relación de las revistas científicas y los médicos con los laboratorios, proponiendo algunas soluciones para esto.


Para finalizar estas recomendaciones unas cuantas revisiones de temas varios. Diarrea aguda infecciosa en adulto inmunocompetente, revisión del NEJM que aborda el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa y resume controversias sobre el tema. En el American Family este mes se destacan dos artículos sobre enfermedades del páncreas, Pancreatitis aguda y Cáncer de páncreas. En el Cleveland Clinic Journal se revisa un tema que produce importantes problemas de salud como es el de los trastornos de la alimentación.

5/4/14

“Living” systematic reviews

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Fuente: doi:10.1371/journal.pmed.1001603.g002

La revista PLoS Medicine ha publicado un artículo en el que sus autores intentan establecer un marco para un nuevo tipo de revisiones sistemáticas, que en lugar de mantenerse estancada durante 2 años o más luego de publicadas, se actualicen continuamente a medida que se publiquen nuevas pruebas, las denominan “Living” systematic reviews . Dado que una de las mayores críticas a la actual forma de realizar revisiones sistemáticas es el tiempo y la forma en que están fuera de fecha aun antes de que sean publicadas, se debería adoptar un nuevo formato de revisiones sistemáticas que esten en contexto con el aumento exponencial del número de artículos publicados a diario. Deben pasar entre 2 a 6 años para que los nuevos ensayos sean incluidos en una revisión sistemática y por lo tanto la práctica está varios años detrás de las evidencias. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis proveen beneficios para la salud ya que constituyen el puente entre la evidencia y la práctica, pero esto se ve limitado por la manera en la que actualmente son realizadas.
Las llamadas “Living” systematic reviews serían resúmenes actualizados online de alta calidad que se actualizan a medida que la nueva evidencia está disponible. Las cuatro diferencias con las revisiones sistemáticas convencionales son: el formato de publicación (disponibles online y de actualización permanente), el proceso de trabajo, la gestión o el manejo del grupo de autores (deberán responder a un flujo de trabajo continuo) y los métodos estadísticos (sugieren modificaciones o nuevos métodos para el análisis estadístico).
Es muy interesante el diagrama con una nueva forma de representar el ecosistema del conocimiento médico (Figura 2 en el artículo, círculo externo), que da una idea de cómo el conocimiento se mueve e influye sobre práctica clínica. El "ciclo del conocimiento" situado al centro es el que todos conocemos, pero es el ciclo exterior sería el que  está emergiendo con más interés. Esto es posible gracias a la capacidad de Internet para manejar grandes volúmenes de datos de actualización constante, los sistemas de ayuda a las decisiones clínicas y el conocimiento que se adquiere de los sistemas de salud.
Va siendo hora de que la investigación en salud se vuelque en beneficios para la sociedad mediante resúmenes precisos, confiables y útiles para la práctica. Los autores proponen que las “Living” systematic reviews contribuyan a los métodos de síntesis de evidencia.

17/3/14

Intervenciones innecesarias en ancianos

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Choosing Wisely es una iniciativa que intenta evitar intervenciones innecesarias en la que varias sociedades médicas publican listas de aquellos procedimientos en cuidados médicos que se deberían evitar o al menos discutir con el paciente. La Sociedad de Geriatría Americana ya elevó su lista a 10 recomendaciones. Para los que asistimos a pacientes ancianos casi a diario este tipo de iniciativas nos deben interesar y nos debe hacer reflexionar sobre lo que estamos haciendo con los “viejos”. La lista tiene 10 ítems y todos comienzan por un “no usar”, “no prescribir”, “evitar” o “no utilizar”, y digo esto porque una vez más me doy cuenta de que está plenamente vigente el dicho de que “ante todo no dañar”.
  • No recomendar el uso de tubos de alimentación parenteral en personas con demencia avanzada. Es preferible la alimentación oral asistida.
  • No usar antipsicóticos como primera opción en el tratamiento de los síntomas conductuales o psicológicos relacionados con la demencia.
  • Evitar medicación hipoglucemiante con el objetivo de alcanzar HbA1c inferior a 7,5% en adultos de mayores de 65 años.
  • No usar benzodiacepinas o fármacos hipnotico-sedativos en ancianos como primera opción para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio.
  • No utilizar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que existan síntomas urinarios.
  • No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales.
  • No recomendar el cribado de cáncer de mama o colorectal ni del cáncer de próstata (mediante la PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba debidos al sobrediagnóstico o al sobretratamiento.
  • Evitar la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en ancianos. En vez de esto optimizar los apoyos sociales proveer de asistencia a la alimentación y clarificar los objetivos y las expectativas.
  • No prescribir medicación alguna sin revisar la medicación anterior.
  • Evitar las restricciones físicas del anciano hospitalizado con delirio como medio para manejar la sintomatología conductual.


1/3/14

Evernote: Un bloc de notas 2.0

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Evernote es una herramienta para ir recogiendo, almacenando y organizando la información digital que nos interese. Se trata de una aplicación con la que se puede interactuar de manera similar a lo que haríamos con un bloc de notas de papel, podemos tomar notas mientras escuchamos una charla o una clase, recortar parte de un artículo, guardar un artículo completo, guardar un link interesante, etc. Todo lo que vamos guardando en Evernote se va almacenando como una Nota las cuales pueden ser organizadas mediante Libretas y a su vez pueden asignarles a estas Etiquetas.
Una de las grandes diferencias de Evernote con una bloc de nota de papel radica en que a Evernote lo podemos consultar en cualquier momento y lugar mientras tengamos acceso a internet. Esto es posible ya que Evernote tiene una aplicación de escritorio que se instala en cualquiera de los dispositivos que usamos (PC, laptop, smartphone o tablet) y se sincroniza con una cuenta que debemos abrir en la nube.

Evernote cuenta además con un complemento para los principales navegadores de Internet ya sea, Chrome, Firefox, Internet Explorer, etc, llamado Evernote Web Clipper, que instala un icono en la barra de navegación al cual vamos a dar click para agregar una parte o toda una página web que estemos en ese momento visitando y esta será incorporada como una nota a  nuestro Evernote.


Se trata de una herramienta con funcionalidades excelentes para mejorar nuestra productividad y para ayudarnos a gestionar nuestro conocimiento.

18/2/14

Las Cinco maneras de reducir los costos en Emergencias

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Un panel de experto ha elaborado una lista de aquellos tests, tratamiento y decisiones llevadas a cabo por los médicos en la sala de emergencias que tienen escaso o ningún beneficio y a su vez tienen altos costos.
Este panel armó el siguiente top-five:

1. No solicitar imágenes de tomografía computada de columna cervical a pacientes que no reúnen criterios NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) o de la Regla C-Spine Canadiense.

2.No solicitar imágenes de tomografía computada para diagnosticar embolismo pulmonar si primero no estratificó el riesgo para determinar la probabilidad previa y en pacientes de bajo riesgo primero determina el Dímero D.

3.No solicitar imágenes por resonancia magnética de columna lumbar en pacientes con lumbalgia sin signos de alto riesgo.

4.No solicitar imágenes de tomografía computada de cráneo a paciente con traumatismo de cráneo leve que no reúnen Criterios de New Orleans o de la Canadian CT Head Rule.

5. No solicitar estudios de coagulación en pacientes sin hemorragia o sospecha de coagulopatía.
Como vemos, esta lista hace referencia en 4 de los cinco puntos a estudios imagenológicos que no tienen indicación clínica en dichas situaciones. Va siendo hora de que este tipo de trabajos se apliquen a otros ámbitos del trabajo médico lo que haría de la práctica médica un arte mucho más racional, con costos más adecuados y con mayor sentido del bien común.

26/1/14

Un par de recursos para aprender sobre Revisiones Sistemáticas

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En términos de evidencias las que se consiguen mediante las revisiones sistemáticas son consideradas como de gran relevancia. Al parecer mejor que un ensayo clínico son muchos ensayos clínicos y según dicen los que saben de estos temas la mejor manera de conocer la eficacia sobre un tratamiento es realizando un ensayo clínico aleatorio y mejor aún es juntar todos los ensayos clínicos (aclarando antes, todos los que se publican) realizados sobre lo mismo en una revisión sistemática. Mi opinión al respecto de las revisiones sistemáticas es que aún están distantes del médico de pie y lo digo no por una cuestión de distancias o de accesibilidad sino por que por su extensión y por sus tecnicismos no cumplen con una de las 3Rs que propone Haynes, la R de “fáciles de leer” (Readable).
En la Pirámide de información, propuesta por R. Haynes, las revisiones sistemáticas se ubican en el piso de las Síntesis (desde la base a la punta, el tercer piso) y la Colaboración Cochrane es la entidad que por excelencia produce este material.
Uno de los tantos recursos que ofrece la Colaboración Cochrane es una sitio dedicado a la capacitación y apoyo para quienes deseen colaborar, este es el Cochrane Training y en él se incluyen módulos en línea , presentaciones de diapositivas, webinars grabados, información sobre Cochrane talleres en todo el mundo y enlaces a manuales y orientaciones esenciales. Entre estos materiales educativos encontré una serie de presentaciones didácticas utilizadas en el taller “Introducción a la escritura de una revisión Cochrane”. Las diapositivas están en español salvo las notas que están en inglés.

Otro de los recursos que quiero mencionar y compartir en esta entrada es YourHealthNet, un sitio desarrollado y publicado por el Centre for Health Communication and Participation con el soporte de la Australasian Cochrane Centre, en el que se nos ofrece material de tipo infográfico y con gran didáctica para entender cómo se arma un revisión sistemática.

31/12/13

Sombras que llegan hasta estos días

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Aun estoy lidiando con mi pasado, por momentos siento el peso de esa historia con muchas culpas, con preguntas de lo que podría haber sido y no fue y de lo que finalmente fue. En mi pasado hay cosas de las que no puedo desprenderme a pesar que ya confesé y ya me arrepentí. Eso que se denomina la patria de uno, la infancia, está en el pasado, pero esa parte de la historia no la cambiaría y obviamente ya no cambiará.

Es el tramo de mi vida que va desde la adolescencia hasta que me recibí de médico el que proyecta sombras que llegan hasta estos días. Esa etapa de indefiniciones, discusiones familiares interminables, necesidades no satisfechas, angustia permanente, es en esa etapa en la que siempre me sentí co-protagonista, el último de la fila, llegando tarde al reparto siempre y con la sensación intermitente de no querer estar. La soledad me acompañó por varios años, ha intentado darme la mano, ha intentado convencerme y me ha dejado en paz. Soy un hombre que gusta de estar solo, por momentos, pero que indudablemente no podría vivir solo.

Ha pasado el tiempo, en todo caso aun está pasando. Entre mis batallas mentales quedan los despojos del pasado que al día siguiente se reagrupan y están ahí, listos para arremeter de nuevo. Estamos diseñados de manera perfecta o casi perfecta, lo único que faltó es un botón on/off, o algo equivalente, para nuestra mente. Pienso todo el tiempo.

Ha pasado el tiempo y aun esta pasando y sigo pensando, pero a pesar de ello quiero seguir disfrutando de cosas simples tales como, amanecer muy temprano, caminar sin apuro, las piruetas de Camila, las sonrisas gratuitas de Victoria, las charlas con Lucas, un café con amigos, las charlas de la vida.

Enfermarse no esta en los planes de nadie, enferma el que puede, me ha tocado, ahora puedo decir que soy un tipo más dulce (los que me conocen sabrán interpretar). Estoy haciendo lo necesario para seguir adelante sin que esto me condicione. En estos días comienzo un período de vacaciones, para el cual tengo pensado desconectarme de la vida 2.0, es por esto que este espacio cierra por vacaciones hasta fines de enero.


Ha pasado el tiempo y aun esta pasando y ya no quiero tomarme la vida de a bocanadas aprendí que es mejor hacerlo de a cucharadas.

30/11/13

Polifarmacia: un mal necesario?

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Foto: Cucharada de vida (autor: Daniel Bratos)

Con el título “Polypharmacy: a necessary evil” el BMJ ha publicado esta semana en la sección Feature, un artículo en el que su autor, Jacqui Wise expone la preocupante situación del aumento de pacientes con cuatro o más medicamentos ante lo que hay una necesidad urgente de abordar el tema.
En los últimos 10 años en Inglaterra el número medicamentos prescritos por persona se ha incrementado en una 53,8%. Un estudio escocés de más de 300.000 pacientes encontró que entre 1995 y 2010 la proporción de pacientes que recibieron cinco o más fármacos aumentó de 12% a 22% y la proporción que recibe 10 o más fármacos aumentó de 1,9% a 5,8%. Para las personas mayores las cifras son aún más elevadas, uno de cada seis pacientes mayores de 65 años reciben 10 o más fármacos. Estas cifras impactan y yo pensaba que esto solo pasaba por estas latitudes, además la pregunta obligada es, alcanzan las horas del día para tomar tantos medicamentos?.
Al parecer esto tiene que ver con el envejecimiento de la población, grupo que además presenta pluripatología y la mayoría de estas crónicas. Por otro lado que se ha producido un aumento de la prescripción de regímenes preventivos de infartos y stroke.
El autor hace referencia al informe de la King´s Fund con el título “Polypharmacy and Medicines Optimisation: Making It Safe and Sound”.

El mencionado informe tiene los siguientes puntos clave:

  • La polifarmacia es definida como el uso simultáneo de varios medicamentos a un individuo y pudiendo esto ser apropiado o problemático.
  • La polifarmacia apropiada, es en la que el uso de los medicamentos se ha optimizado y están prescritos de acuerdo con la mejor evidencia, pudiendo extender la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida del paciente.
  • La polifarmacia problemática puede aumentar el riesgo de interacciones y reacciones adversas de los medicamentos, además de afectar el cumplimiento y la calidad de vida del paciente.
  • Advierte sobre el hecho de que muchos de los ensayos clínicos y guías clínicas no consideran a la polifarmacia en el contexto de multi-morbilidad. Sería importante que los ensayos clínicos incluyan pacientes con multi-morbilidad y polifarmacia.
  • La polifarmacia requiere de una mayor trabajo tanto de médicos, farmacéuticos y enfermeros, que deben hacerlo formado equipos de trabajo. Además sugiere aumentar el tiempo destinado a la consulta de pacientes con pluripatología crónica.
  • Advierte contra la "prescripción en cascada", que es cuando un médico no reconoce que un síntoma es causado por uno de los fármacos prescritos y luego receta otro medicamento para contrarrestar este efecto adverso.
  • El informe también hace mención al hecho de que los médicos estamos más preparados para prescribir un medicamentos y no para decidir cuándo suspenderlo o sustituirlo.
  • Da algunos consejos prácticos sobre el manejo de los medicamentos. Por ejemplo, los médicos nunca deben asumir que saben lo que los pacientes están tomando, el informe recomienda pedir a los pacientes a traer a la consulta todas las medicinas que está tomando, incluidos los productos a base de hierbas y los medicamentos sin receta.


Para los que quieran echarle un vistazo tanto al artículo como al informe completo dejo los link correspondientes.



9/11/13

Sitio recomendado: The NNT

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El Número Necesario a Tratar en un dato estadístico que de manera simple nos da buena idea lo efectivo que puede ser alguna intervención en salud. Como lo expresa el gran genio de la MBE, Brian Haynes (creador de los filtros metodológicos usados en PubMed y de la Pirámide de las 6S) en un artículo que recomiendo leer, necesitamos fuentes de información confiables, relevantes y fáciles de leer (la regla de las 3R) y una forma de hacer fácilmente entendible a médicos los términos de medida del efecto de los resultados de los ensayos clínicos es el NNT.
El NNT se define con el número de pacientes que hay que tratar para que uno de ellos obtenga mejoría o para que en uno de ellos se prevenga un efecto adverso. En términos de matemática es la inversa de la reducción absoluta del riesgo (RAR), 1/RAR. Establecer qué valor de NNT es “bueno o mejor” no es lo adecuado puesto que esto va a depender de los efectos adversos del tratamiento, de la gravedad de la patología, de los riesgos y costos.
Hay en la red de redes muchos recursos referentes a este tema pero si uno tengo que recomendar es The NNT, sitio donde a modo de repositorio de NNTs los autores brindan revisiones con los correspondiente NNT ordenados alfabéticamente. Utilizan en cada revisión un sistema visual  y ordenado de los resultados que da gusto entrar y mirar (y aprender).

http://www.thennt.com/
http://www.thennt.com/
http://www.thennt.com/

30/10/13

26/10/13

Medicalización de la Vida

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Hace un par de días recibí vía e-mail la tabla de contenidos de la revista Atención Primaria, que desde hace un tiempo es open access, entre los títulos me llamó la atención un artículo especial:  “Medicalización de la vida. “Etiquetas de enfermedad: todo un negocio”.


Como médico clínico he llegado a la conclusión que lo planteado por los autores de este artículo le interesa a pocos y sobre todo a médicos de familia y a los clínicos, el resto y sobre todo los superespecialista no podrían atentar contra su propio negocio, estos necesitan “enfermos” para sus “aparatos”.
“En los países desarrollados, la sociedad ha desplazado al campo médico problemas de la realidad subjetiva y social de las personas, y la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante. De manera paradójica, a la vez que mejora el nivel de salud de la población, existe un aumento del número de enfermedades y enfermos.” Este es el párrafo inicial en que los autores intentan resumir los objetivos del artículo. Nos hablan de medicalización de la salud, de poner «etiquetas de enfermedad» a comportamientos o acontecimientos que no son más que elementos que integran el carácter o forma de ser de las personas, o bien se trata de reacciones saludables ante situaciones vitales acontecidas como conflictos laborales, familiares, escolares o duelos.
Ya en una entrada anterior de este blog hemos hecho una pequeña descarga hablando de lo que significa ser parte del negocio, pues en el artículo los autores exponen en una sencilla tabla ejemplos de “5 formas de comerciar con enfermedades”:



En la sección dedicada a los responsables de la medicalización pone en primer término a la sociedad y su “tolerancia cero”, una sociedad que “está enfermando por no enfermar”, delegando todo aquello que no puede solucionar por otros medios, al sistema sanitario. Sociedad que cree que cualquier prueba es mejor que la simple valoración médica, o de que la técnica última en aparecer es mejor que las ya existentes. Por otro lado los medios de comunicación tienen su parte de responsabilidad desde el momento que desinforman y generan la sensación de que la medicina en una ciencia exacta.


En la medicalización de la salud no quedan dudas de que un actor fundamental es la Industria Farmacéutica que necesita ampliar el mercado para sus productos (nuevos fármacos) y lógicamente necesitan de más y más enfermos (Disease mongering). Los autores del artículo describen en un párrafo lo que vendría siendo la “fisiopatología” de este proceso: “En el momento del lanzamiento de un nuevo fármaco se pone en marcha una maquinaria de promoción que tiene la capacidad de involucrar necesarios actores. En primer lugar están los ensayos clínicos, publicados en revistas médicas que cuentan con el prestigio de los investigadores que los realizaron, sus instituciones y el aval de la publicación. Después están las presentaciones en congresos, donde hablan investigadores involucrados en el estudio o líderes de opinión de la comunidad a la que se quiere impactar. A esa reunión asisten médicos y periodistas científicos, con gastos pagados por los laboratorios”. Invito a los interesados en el tema a leer una colección del PLOS sobre el tema.
Dejo para el final al rol de los médicos (sí a nosotros, que fuimos formados para “salvar vidas”) que con el poder que nos dá el conocimiento deberíamos poner límites a tanta medicalización. Todo lo contrario, con la excusa de la falta de tiempo, por las dudas y para cubrirnos de probables demandas (medicina defensiva) solicitamos pruebas diagnósticas innecesarias y prescribimos fármacos que no conocemos adecuadamente.
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