marzo 2012 ~ Un Mapache

31/3/12

Argumentos para desconfiar de la MBE

By Hugo Tulasábado, marzo 31, 2012No comments

En una histórica serie de TV el protagonista usa una frase o muletilla que decía algo así: “ No siempre un bandido de esconde detrás de un antifaz”. Debo decir además que tomé esta frase como una máxima por muchos años. Esta máxima trasladada al ámbito sanitario nos hace pensar que no todo lo que llega a nuestras manos es absolutamente confiable o no por el solo hecho que se diga que está basado en evidencias.
Esta breve introducción tiene que ver con lo difícil que es hoy llevar a cabo una práctica de la medicina basada en pruebas. La información disponible es inabarcable tanto por cantidad como por el tiempo disponible para analizarla. Esto hace que las Guías de Práctica Clínica sean consideradas fuentes de información sumaria de rápida consulta. Pero no siempre una Guía Clínica garantiza evidencia científica. La siguiente presentación, realizada por Enrique Gavilán Moral para las III Jornadas Farmacriticxs de la UAM-UCM, nos brinda 10 argumentos para desconfiar de protocolos, guias y otros productos de la medicina basada en evidencias.

10 argumentos para desconfiar de protocolos, guías y otros productos de la medicina basada en la evidencia

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Desprescripción

By Hugo Tuladomingo, marzo 25, 2012No comments

Uno de los principios de la prescripción prudente dice: “Suspender el tratamiento con fármacos innecesario o que no están siendo efectivos”. Pensemos por un momento cuánto nos cuesta tomar la determinación de retirar un fármaco y no están así a la hora de indicar algún tratamiento farmacológico.

En el Australian Prescriber (boletín farmacoterapéutico que recomiendo leer) se ha publicado un artículo que merece una lectura detenida, el titulo de este es Desprescribing. En él nos dan pautas de manejos para desprescribir que según los autores se define como el cese de una terapia farmacológica a largo plazo bajo la supervisión de un médico.
Hay muchas guías basadas en la evidencia que ayudan a los médicos a iniciar o comenzar un tratamiento farmacológico pero no hay muchas evidencias para guiar a los médicos sobre la retirada de medicamentos.

En este trabajo los autores proponen los siguientes preceptos a la hora de desprescribir:

Preparar al paciente para la desprescripción ya desde el momento del inicio del tratamiento farmacológico: el paciente entenderá muy bien que hay que monitorizar los objetivos de tratamiento y que éste se suspenderá en el momento en que los riesgos superen los beneficios.
Reconocer la necesidad de desprescripción: al menos ante polimedicación, reacciones adversas a fármacos, falta de respuesta, caídas o cambios en los objetivos del tratamiento por enfermedad terminal, demencia o fragilidad.
Priorizar qué fármacos (anticolinérgicos y sedantes en ancianos) y qué dosis retirar. Puede ser una buena opción cambiar las dosis fijas de algunos medicamentos por dosis opcionales ("si es necesario").
Reducir la dosis progresivamente (especialmente en el caso de beta-bloqueantes, benzodiacepinas [BZD], corticoides, opioides y levodopa), y fármaco tras fármaco. Para los fármacos psicotropos una regla práctica puede ser reducir la dosis un 25% cada mes. Y para el cese de BZD puede ser útil transferir al paciente a dosis equivalentes de diazepam (de vida media más larga que muchas otras BZD) antes de comenzar la retirada.
Monitorizar los objetivos de salud por si hay síndrome de abstinencia, síntomas de rechazo o reaparición de síntomas. Un estudio en ancianos polimedicados observó que sólo un 2% de los medicamentos retirados debían ser instaurados al cabo de un tiempo.

Debemos estar atentos al momento en el que los pacientes no requieran mas algún medicamento y realizar el balance riesgos beneficios en tal situación. Para recordar los Principios de para una Prescripción Prudente les sugiero la visita y lectura de la iniciativa con tal motivo.

http://www.australianprescriber.com/magazine/34/6/182/5

Nuevas formas de aprender

By Hugo Tulasábado, marzo 17, 20121 comment

La escuela con su actual estructura se esta tornando obsoleta. La experiencia del conocimiento ligada a la idea de que el concimiento es un bien de consumo, que se genera en el ámbito del quehacer científico, considera que este está bajo el dominio de otros. Es de este modo como la escuela sigue intentando formar a nuestros hijos. Instituciones de encierro (como las llama, a esta y otras intituciones, Paula Sibila en su libro “El hombre postorgánico”) en las que un grupo de personas reciben educación formal en clases unidireccionales impartidas por otras personas que tienen y manejan “la información”. Esto genera que las personas escolarizadas tengan gran dificultad para seguir el camino de la elaboración del conocimiento por sí mismo (conocimiento autónomo).
Actualmente los roles han cambiado, aprender es considerado una actividad social. El alumnado no solamente “se alimenta” del docente y del libro de texto en un aula determinada y a una hora definida, sino que aprende también a partir de muchos agentes (sus compañeros, la sociedad, medios de comunicación, etc). Ya no es necesario concurrir a un lugar físico determinado, hoy con Internet, las herramientas de la Web 2.0, conocimientos básicos sobre las tecnologías de información y sobre todo con la motivación suficiente, se puede elaborar conocimiento en el marco de lo que se llama Aprendizaje colaborativo.
Si hasta hace un tiempo se pregonaba que sobrevivía el mas fuerte hoy lo hace el que mejor se adapta a los cambios.
Tengo la sensación de que no se están tomando en serio a todos estos cambios en las modalidades de aprendizaje y muy especialmente en el ámbito de nuestros educadores. No hay personas sabias, como se le decía al que conocía o tenia amplios conocimientos, en la era de la infoxicación, se debe tratar de “sabio” a quien sabe buscar, encontrar y analizar información.
Una vez más en este espacio se hace hincapíe en el sentido del bien común y el aprendizaje colaborativo es un ejemplo de ello.

Redes sociales y la lectura

By Hugo Tuladomingo, marzo 11, 2012lectura, Lectura social, redes socialesNo comments

Las redes sociales son imparables, han dado origen a una nueva forma de relacionarse y han cambiado hábitos. Un concepto que se espera este año tenga el despegue definitivo es el de la Lectura Social.
Hoy están disponible varios sitios de la Web 2.0 en los que se puede compartir opinión de libros entre lectores y de esa manera obtener recomendaciones para futuras lecturas. Se puede decir entonces que existen Redes Sociales de lectores.
Estas redes permiten opinar sobre libros, recomendarlos, hacer reseñas, calificarlos, comprar o vender libros a buen precio, ect. Existen desde grupos de lecturas en Facebook hasta verdaderas plataformas web armadas con el mejor estilo de red social dedicados a la Lectura Social. Se arman verdaderas comunidades de lectores.
A continuacion una pequeña lista con redes sociales de lectores:

Entrelectores (http://www.entrelectores.com/)
Sopa de Libros (http://www.sopadelibros.com/)
Libros.com (http://libros.com/)
Lifty (http://litfy.com/
BooKGlutton (http://www.bookglutton.com/)
Los libros que recomendarias a un amigo mientras tomas un cafe (http://www.facebook.com/groups/286482474746680/)
Lecturalia (http://www.lecturalia.com/)
Quelibroleo (http://www.quelibroleo.com/)

Sobre metotrexate, Fenomeno de Raynaud y osteoporosis

By Hugo Tuladomingo, marzo 04, 2012articulo, osteoporosis, reumatologiaNo comments

Para hoy he preparado cuatro artículos que leí en la semana dos en tono de revisión de temas y los otros dos con alguna crítica a la industria farmacéutica.

¿Cómo hacer buen uso del metotrexato en artritis reumatoide?.
Artículo publicado en la Revista de Reumatología Clínica en el que se revisa la forma de iniciar la dosis, la vía de administración y la forma de realizar el incremento de dosis del metotrexato. Los autores plantean un esquema simplificado del uso de este fármaco a individualizar en cada caso, basado en los aspectos farmacológicos, guías y protocolos de manejo publicados en revistas de impacto de la especialidad en los últimos años. No olvidan recordar las reacciones adversas y efectos secundarios y cómo realizar el seguimiento de los pacientes.
http://www.reumatologiaclinica.org/reuma/ctl_servlet?_f=40&ident=90093890

Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women.
Un tema que genera dudas a diario en la consulta es ¿cada cuanto se debería solicitar una densitometría ósea?. En este trabajo publicado en la NEJM se ha intentado responder a esta pregunta. La evolución a osteoporosis es un proceso lento y más o menos largo en función de la densidad mineral ósea (DMO) de partida. Por ello, el intervalo entre densitometrías varía según sea esta densidad en la última prueba. Según este estudio, en mujeres de> 67 años, este intervalo debería ser de 15 años cuando la DMO es normal o hay osteopenia leve, de 5 años cuando hay osteopenia moderada y de 1 año cuando ésta es grave.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107142

Un meta-análisis que sugiere a la Exenatida y Liraglutida como tratameinto para bajar de peso.
Publicado en el BMJ esta meta-analisis concluye en que: “The present review provides evidence that treatment with GLP-1R agonists leads to weight loss in overweight or obese patients with or without type 2 diabetes mellitus”. Estoy convencido, cada día más, de que medicalizar la salud es el objetivo final de la Industria farmacéutica y con trabajos como estos publicado en una prestigiosa revista (que merece mis respetos) dan ejemplo de ello. Pido que lean el trabajo y presten atención a la declaración de conflictos de intereses.
http://www.bmj.com/content/344/bmj.d7771?view=long&pmid=22236411

Diagnosis and management of Raynaud’s phenomenon . En el número del 11 de febrero del BMJ se publicó un Clinical Review sobre le Fenómeno de Raynaud. En el artículo se responden a las preguntas qué es, cuáles son los síntomas, cuáles son las causas, cómo se trata, cuándo referir el paciente al especialistas, etc.

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e289

Brain-Computer Interfaces en Medicina

By Hugo Tulaviernes, marzo 02, 2012articulo, Mayo Clinic, robotica1 comment

Aunque parezca de ciencia ficción ya hace varios años se viene investigando en laboratorios sobre las llamadas Interfaz Cerebro-Ordenador (en idioma ingles Brain-Computer Inferfaces BCI). En el Mayo Clinic Proseedings de este mes se ha publicado un interesante artículo sobre este tema. La robótica sería una conjunción de informática, electrónica y mecánica que puede ser usada con fines médicos destinada a mejorar las posibilidades de recuparación de personas con discapacidades entre tantos otros usos. Hoy quiero postear este artículo “Brain-Computer Interfaces in Medicine”, cuyos puntos mas importantes se resumen a continuación.

Una interfaz cerebro-ordenador (BCI) es un sistema basado en una computadora que adquiere señales del cerebro, los analiza, y los traduce en comandos que se
retransmiten a un dispositivo de salida para llevar a cabo una acción deseada.

En principio, cualquier tipo de señal cerebral podría ser utilizado para controlar un BCI sistema. Las señales más comúnmente estudiados son las señales eléctricas de la actividad cerebral medida a partir de electrodos en el cuero cabelludo, en la cortical
superficie, o en la corteza.

Un sistema BCI consta de 4 componentes secuenciales: (1) adquisición de la señal,
(2) extracción de características, (3) traducción de función, y el dispositivo (4)
de salida. Estos 4 componentes son controlados por un protocolo de funcionamiento
que define el inicio y el tiempo de operación, los detalles de la señal
procesada, la naturaleza de los comandos del dispositivo, y la supervisión de
rendimiento.

En la actualidad, los notables logros en la investigación y desarrollo de los BCI
se circunscriben casi exclusivamente al laboratorio. Los estudios que
tratan de demostrar la practicidad y eficacia de los BCI usados por personas con discapacidad están comenzando.

Las Interfaces cerebro-computadora pueden llegar a utilizarse de forma rutinaria para sustituir o restaurar la función en personas con discapacidad grave por trastornos neuromuscular y para aumentar las capacidades motoras de pilotos, cirujanos, y otros profesionales altamente cualificados. Las BCIs también podría mejorar la rehabilitación de personas con accidentes cerebrovasculares, traumatismo cerebral, y otros trastornos.

El futuro de las BCIs depende de los progresos en 3 ámbitos fundamentales: el desarrollo de hardware de adquisición de señales cómodo, conveniente y estable, la validación y difusión de las BCIs, y de la probada fiabilidad y valor de las BCIs en muchos grupos de diferentes usuarios.