Depresión, uso de IECAs e Hipertensión en el embarazo

Durante la semana que esta terminando he tenido acceso a algunas lecturas que quiero recomendar como lecturas del fin de semana.


Depresión durante el embarazo: En el NEJM se publicó un su sección Clinical Practice una revisión sobre depresión en el embarazo. La depresión no tratada durante el embarazo puede afectar negativamente a la madre, el feto y el resto de su familia. Las intervenciones no farmacológicas como la terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal son útiles en mujeres con depresión de leve a moderada, mientras que para los casos mas graves se debe recurrir a terapia con fármacos. La revisión del tema se inicia con la presentación de un caso breve y luego se desarrolla el tema presentando evidencia sobre el tema.


Hipertensión crónica en el embarazo: Este es otro Clinical Practice del NEJM que a punto de partida de una situación clínica planteada se realiza una revisión del tema. Se hacen referencia a cuestiones prácticas tales como, cuál es el consejo para la mujer hipertensa que quiere embarazarse, qué medicación puede continuar usando y cual debe discontinuarse, cuáles son los valores de TA para inicio de tratamiento farmacológico en la embarazada, etc.

IECAs y embarazo: Con el fin de evaluar el riesgo de malformaciones en los niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre de la gestación, se ha publicado un estudio de cohortes a partir de una base de datos sobre 465.754 niños, 755 de ellos expuestos a IECA y 17.507 expuestos a otros antihipertensivos. En comparación con las gestantes sin hipertensión ni tratamiento antihipertensivo, los niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre tenían un pequeño aumento del riesgo de defectos cardíacos, pero no del tubo neural (OR=1,54). Las tratadas con otros antihipertensivos presentaban un aumento del riesgo de defectos cardíacos congénitos similar (OR=1,52). Sin embargo, cuando los dos grupos expuestos se comparaban con mujeres con hipertensión no tratada, los riesgos eran menores y sin significación estadística. Estos hallazgos sugieren que la propia hipertensión, tratada o no, puede aumentar el riesgo de defectos congénitos.

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Serie: Easily Missed? del BMJ

Cada uno de nosotros puede armar una lista de no menos de 5 revistas o publicaciones médicas que lee en forma regular. En mi lista está el British Medical Journal de la que hoy quiero destacar en la sección Practice una serie de artículos ocasionales publicados bajo el título Easily Missed?.
Esta es una serie de artículos ocasionales  en la que se destacan las condiciones o patología que los médicos pueden no darse cuenta o no pensarlas en la primera presentación. Los asesores de la serie son Anthony Harnden, profesor universitario y Lehman Richard, médico general.

La estructura del artículo consiste en la presentación breve de un escenario clínico determinado y a partir de este se formulan y se responden 5 preguntas, que son las mísma en todos los casos presentados.

How common is?
Why is missed?
Why does it matter?
How is diagnosed?
How is managed?

Finalmente se muestra un cuadro con puntos claves del tema tratado y las referencias bibliográficas.

En mi opinión se trata de un material muy práctico que resume información en unas cuantas páginas. A continuación le dejo algunos artículos de la serie.

1.Acute aortic dissection

2.Apendicitis

3.Febrile neutropenia

4.Giant cell arteritis

5.Infective endocarditis

6.Metastatic spinal cord compression

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Sitio recomendado: OPENLIBRA

Como el autor de este proyecto dice “Todos los libros que componen esta biblioteca son libres y, por tanto, son tuyos… son de todos”. OpenLibra en es una biblioteca online que cataloga libros de licencias libre por lo que pueden ser descargados sin restricciones.
Si bien este blog trata temas relacionados a información biomédica y OpenLibra cataloga libros fundamentalmente referidos a temas de tecnologia y Web 2.0, tanto en idioma español como en inglés, he querido recomendar el sitio ya que es un proyecto magnífico que pretende colaborar a la creación de formas colectivas de construcción del conocimiento.

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En busca de la sensatez en medicina

Alberto Agrest es Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina y autor de algunos textos que recomiendo leer. Llegó a mis manos el libro de su autoria, “En busca de la sensatez en medicina”. No tiene desperdicio. Resulta un compendio de enseñanzas para médicos de todas las edades, en el  que abunda el sentido común.

“Pensar las condiciones medico-sociales para ayudar a vivir genera interrogantes de diverso tenor. El primero de ellos es que el derecho a la salud es universal. No sé cuando y a quién se le ocurrió semejante hipocresía, pero en la Argentina este derecho quedo establecido en la Constitución de 1944. NO hay tal cosa como el derecho a la salud, como no hay un derecho a la lluvia, lo qué si hay es derecho a la atención médica, derecho a vivir en un ambiente libre de tóxicos o patógenos.. Ahora bién, todo esto puede nacer de una inquietud y recursos médicos, pero que sólo son aplicables si existe política adecuada para ello.” Este párrafo deberían leer los políticos o gobernantes de turno a los que no se les cae una idea ni que hablar de políticas de salud.

Dedica un capítulo a la Medicina Basada en la Evidencia a la que considera como el instrumento para poner la medicina al alcance de más gente lo que según el autor, es igual a “cumplir con el requisito ético de la equidad, una medicina para todos y hasta podría mejorarse la retribución al trabajo médico”.

Este referente de la medicina argentina entrega frases como “En medicina no se salvan vidas, se postergan muertes, y una cosa es postergar años, y otra, semanas o días y hasta sólo horas, como ocurre en lo que se conoce como el encarnizamiento terapéutico.”

Podría transcibir todo el libro (ya lo dije, no tiene desperdicio) pero dejenme terminar el post con este párrafo: “En una sociedad medicalizada... La medicina adquiere así un rango de religión. Si primitivamente los sacerdotes de las religiones aseguraban la felicidad y el bienestar a sus adeptos aquí en la tierra como en el cielo, en la actualidad ese lugar lo ocupan los médicos asegurando larga vida y bienestar a quien siga los ritos impuesto por la ciencia. Más aún cuando los supuestos son exhibidos como verdad.”

Por último les dejo el link a una entrevista realizada a Agrest: “Mas vale un instructor al lado que un sabio en el estrado”

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Dieta y Actividad física

Estoy convencido que para mantenerse saludables e incluso hacer prevención primaria y secundaria de muchas enfermedades debemos cumplir con una dieta adecuada y realizar acitividad física. Es por ello que hoy quiero posterar un par de documentos que son material educativo tanto para pacientes como para profesionales, con respecto a estos temas.

La OMS ha publicado un documento con el título: Recomendaciones mundiales sobre Actividad Física para la Salud, en el que se brindan instrucciones sobre la realización de actividad física para mantener un buen estado de salud, ajustado a la edad.
Este manual hace hincapié en  los conceptos de frecuencia, duración, intensidad, tipo y cantidad total de actividad física necesaria para mejorar la salud y prevenir las enfermedades no transmisibles. Cada sección contiene observaciones sobre la población destinataria; un resumen descriptivo de la evidencia científica; recomendaciones sobre la actividad física para la salud e interpretación y justificación de las recomendaciones expuestas. 

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243599977_spa.pdf

Por otro lado, en los Estados Unidos se lleva a cabo una iniciativa llamada ChooiseMyPlate.gov que brinda material didáctico que sirve como guía para una alimentación saludable. Este material fue traducido al español y esta disponible en el sitio web en formato pdf. Es un material muy gráfico y visual de fácil y agradable lectura.

http://www.choosemyplate.gov/espanol.htm

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Nuestro sistema de salud languidece. Tengo la sensación de que no nos damos cuenta o no nos importa la chatura profesional en la que estamos inmerso en el  sistema de salud tanto público como privado de nuestra provincia.
Parece ser que lo único que importa en el ámbito de la Salud Pública de Salta son las reivindicaciones salariales (obviamente en defensa de la dignidad). De hacer las cosas bien o lo mejor que se pueda, ni hablar.
Mientras tanto en otras latitudes  se está gestando una especie de grata interoperabilidad entre nuevas tecnología y Web 2.0 (e-medicina, e-salud, blogsofera sanitaria, e-learning, registros electrónicos, RSS, etc).
Solo por mencionar o enumerar hechos que me llaman la atención:
Nuestro querido Colegio de Médicos, que se dedica a cobrar una irrisoria cuota a sus colegiados, además de tomar examenes de especialidad, ¿que otro servicio, que incluya a las nuevas tecnologías, para la formación o autoformación de postgrado, brinda?. Podrián duplicar el valor de la cuota y a cambio brindar acceso a una biblioteca virtual y a una plataforma educativa.
Asociaciones de distintas Especialidades Médicas locales, Círculo Médico, Hospitales, etc. aun organizan jornadas o cursos a la vieja usanza, con un disertante y algunos entusiastas profesionales escuchado sin participación alguna. Las nuevas tecnologías permitirían armar cursos online con herramientas de la Web 2.0.
Los médicos de la provincia que trabajan en una permanente dualidad (por la mañana son defensores de la Salúd Pública y por la tarde defensores de sus intereses personales) dónde están o cómo van con su autoformación. ¿Se imaginan el significado que tendría una Blogsfera Sanitaria?
Es cierto también que muchos otros temas deberían ser tratados y resueltos antes (médicos de guardia, cartera de servicio, trabajo en red, etc.) pero no veo que ninguno de ellos genere movilizaciónes gremiales o de los defensores de la Salud Pública.
Una vez más digo que lo que nos hace falta es mayor sentido del bien común.

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Aspirina: No debería ser recomendada en prevención primaria

El post de hoy es material que recibí vía mail de una de las tantas publicaciones del NHS que es una especie de boletin que publicó en septiembre y en el hace un muy buen resumen de la evidencia actual sobre la recomendación de usar o no aspirina en prevención primaria. Me tomé el atrevimiento de traducir algunos párrafos que expongo a continuación.

La investigación ha demostrado que la aspirina es eficaz en la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con evidencia clínica de enfermedad cardiovascular (BMJ Clin Res ed. 2002 12 de enero, 324 (7329) :71-86 y Berger JS et al, Am J Med. 2008 Jan; 121 (1) :43-9). Sin embargo, hay un debate en curso sobre el papel de la aspirina en la prevención de enfermedades cardiovasculares en personas sanas.
Hay pruebas que sugieren que la aspirina no debe ser recomendada para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes (De Berardis G. et al, BMJ 2009; 339: b4531). De manera similar, una revisión Cochrane concluyó que la aspirina no debe ser recomendada para la prevención primaria en pacientes con HTA, porque la magnitud del beneficio es invalidada por un daño de similar magnitud (Lip GY et al, Cochrane Base de datos Syst Rev. 2004; (3): CD003186).

Un metaanalisis publicado en el American Heart Journal que incluyó 9 trials con mas de 100.000 pacientes examinó el efecto de la aspirina en personas sin evidencia de enfermedad cardiovacular y encontró que de cada 1000 personas tratadas con aspirina durante 5 años se prevenieron 2,9 eventos cardiovasculares mayores, pero causaron 2,8 eventos hemorrágicos graves.

Los autores concluyen que, " la evidencia proporciona sólo un modesto apoyo sobre el beneficio de la aspirina en pacientes sin enfermedad cardiovascular clínica.”

Como comentario o a modo de opinión personal, debo decir que va siendo hora de que alentemos a nuestros pacientes sobre el no uso de medicación para la prevención primaria de enfermedades y a los médicos a usar medicación solo en los casos que se cuente con fuerte evidencia para ello.

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