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19/7/13

Cuando un test diagnóstico es demasiado bueno

Con el título “When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found” se publicó hace una semana en el BMJ un artículo (primero de una serie acerca de cuidados innecesarios y sobrediagnóstico) que muestra como se puede hacer daño infradiagnosticando como sobrediagnosticando el embolismo pulmonar.
Durante décadas los médicos han aprendido que la embolia pulmonar puede ser fatal si no se diagnostica a tiempo. Cuando un paciente se presenta con disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia, o signos de sobrecarga cardíaca derecha, un médico debe pensar en  "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se desarrollaron sistemas de puntuación (por ejemplo, los criterios de Wells) para ayudar a decidir qué pacientes deben recibir un scan, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden  con métodos por  imágenes para confirmar o descartar el diagnóstico.
Hasta hace poco, la exploración de ventilación-perfusión (VQ), introducida a mediados de la década de 1960, fue la prueba de primera línea para el diagnóstico del embolismo pulmonar y cuando la sospecha era alta se decidía por una angiografía. La exploración VQ  tiene la ventaja de ser no invasiva, pero los resultados son a menudo poco concluyentes. La angiografía pulmonar por TC, introducida en 1998 ofrece una mayor resolución y resultados más concluyentes.

Este artículo expone algunas evidencias que demuestran cómo desde que se produce una especie de explosión en el uso de la Tomografía Computada (TC) como método de diagnóstico por imágenes con múltiples indicaciones, se produjo además un incremento en la incidencia de patologías como el tromboembolismo pulmonar con una muy discreta disminución de la mortalidad.

Al parecer la principal causa que ha llevado a los médico a adoptar la angiotomografía pulmonar como prueba de primera línea en el diagnóstico de embolia pulmonar, es el temor a dejar sin diagnóstico una patología con una alta mortalidad. Pero también ha influido en esta conducta la amplia disponibilidad de este método complementario. A decir por autores del artículo: “With more testing, more pulmonary emboli are found”. Con la creencia de que la búsqueda de pequeñas embolias salva vidas se produce un sobreuso de este método complementario. Y como no podía faltar, el temor a las demandas legales, también ha incrementado el uso de la angiotomografía pulmonar.

En base a pruebas de que algunos pequeños coágulos en pulmón no necesitan tratamiento es que se debería considerar  la búsqueda de ellos como una forma de sobrediagnóstico. Se ha argumentado que la función normal de los pulmones es la de actuar como un tamiz para evitar pequeños émbolos formados en venas de las piernas que si pasaran a la circulación arterial sistémica provocarían efectos devastadores. Se cree que estos émbolos son reabsorbido por el cuerpo sin tratamiento y no tienen ningún efecto clínico. Esta idea es apoyada por el hallazgo de embolias pulmonares en estudios por TC contrastadas realizadas para otras indicaciones: en el 16% de los pacientes con ventilación mecánica, en el 17% de los pacientes mayores de 80 años y en el 20% de politraumatizados.

La creciente incidencia del embolismo pulmonar con una mortalidad estable es particularmente sorprendente si se tiene en cuenta que simultáneamente se usaron sistemáticamente medidas de profilaxis para tromboembólica venosa en pacientes hospitalizados.  Sería de esperar una reducción tanto de la incidencia de embolia pulmonar y como en la mortalidad. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Este aumento es poco probable que represente un verdadero cambio en la tasa subyacente de la embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un descenso paralelo. La explicación más probable es el aumento del uso de la TC en general ha resultado en la detección incidental de embolismo pulmonar en TC contrastadas realizadas por otros razones.

Aquí los autores hacen la salvedad de que inferir sobrediagnóstico observando las tendencias epidemiológicas tiene sus limitaciones, pero son datos provenientes de la práctica clínica diaria.

Es de esperar que esta sobrediagnóstico puede causar daño al paciente (anticoagulación innecesaria con los consiguientes riesgos) y aumentos de los costos al sistema de salud (medicación tradicional y nuevos anticoagulantes de alto costo)

Finalmente los autores proponen tener en cuenta la probabilidad previa para tromboembolia pulmonar (score de Wells y dímero D) antes de decidir el próximo paso que no siempre será una angiografía pulmonar por TC. Las Guías de Práctica Clínica dejan reservada la angiografía pulmonar por TC para pacientes en riesgo intermedio y alto de embolismo pulmonar basado en algoritmos que combinan la probabilidad clínica y el dímero D. Además se deben tener en cuenta los otros métodos complementarios como el scan VQ y el ecodoppler de las piernas.

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