"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

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27/11/16

La vejez, la muerte y nuestra Salud Pública

Cuando escribo tengo la sensación que las cosas van mejor, esto funciona como un pequeño gran depósito de mi locura. Me falta fluidez, lo que permitiría hacer más frecuentes estas descargas, lo que haría de mi locura, una locura más saludable.

Todo lo que hoy escriba será con tono desesperanzador. La muerte de personas que fueron pacientes por largo tiempo, a nosotros, los médicos, nos conmueve. Hace unos meses murió una de esas personas “sin par”, se entiende mejor si digo “única”. Asistí a los últimos días en la vida de Dora. La conocí durante estos 20 años, el mismo tiempo que llevo siendo médico. Para ser honesto debo reconocer que ella me conocía más y que yo apenas pude ayudarla. Esto me lleva a pensar en la vejez y en la muerte, parecen lo mismo pero no lo son, en lo personal le temo a la primera.

Intento tomarme la vida de a cucharadas. Uno envejece, lo que trae aparejado cierto grado de mayor sensibilidad ante la muerte. Tanto por lo expuesta que queda la finitud del ser como por lo cerca que estamos de ella. Que tema, la muerte. Pensar que hay días en los que estoy convencido... No quiero ser viejo. Vivo en una sociedad que no cuida a los viejos. Si toca por suerte una vejez con enfermedad la situación empeora, ya por viejo estás en problemas y si además viejo y enfermo estos problemas se multiplican.

Y para pasar a otro tema sin salir del tema (la muerte), lo que me parece que no tiene rumbo es nuestro Sistema de Salud Pública. Vuelven a la carga con intentos de reanimarlo. Los mismos de siempre ahora reciclados por el poder de turno. El poder de turno le dio el tiro de gracia al último intento de cambio que se inició en 2001 y hoy quiere reflotarlo. Por qué ahora va a funcionar. Los años me hicieron escéptico.

Un amigo me enseñó que lo más difícil en medicina es hacerse cargo. Mientras sean los mismos, que por la mañana trabajan en la salud pública, por la tarde hacen cosas totalmente distintas en la privada, el sistema de salud no funcionará, ni el la pública ni el la privada, porque no se hacen cargo en ninguno de los dos ámbitos. Pero tenemos un Ministro que sabe de la función pública desde hace décadas, eso sí en el ámbito de salud como fuera de ella.

Para ir finalizando, porque una entrada de blog debe ser breve, hago referencia al siguiente párrafo de una carta de Julio Cortázar a Jean Barnabé (París, 27 de junio de 1959): Lo que yo creo es que la realidad cotidiana en que creemos vivir es apenas el borde de una fabulosa realidad reconquistable, y que la novela, como la poesía, el amor y la acción deben proponerse penetrar en esa realidad. Ahora bien, y esto es lo importante: para quebrar esa cáscara de costumbres y vida cotidiana, los instrumentos literarios usuales ya no sirven”.

Por si no se entiende la metáfora, seguimos haciendo lo mismo intentando resultados diferentes. Al fin y al cabo, ¿Qué es la vida?, una maldita cosa detrás de la otra. Insisto no todo lo que nos pasa es tremendamente importante.


4/11/15

Pública o privada


Hace unos meses leí en el BMJ, en su sección Views & Reviews, un artículo firmado por un médico del servicio de salud de Reino Unido, NHS, John Dean, especialista en cardiología en el que expone los motivos por los que renunció a la práctica médica privada. El título es provocador: “La práctica privada no es ética y los médicos deberían renunciar a ella”. El autor explica sus sentimientos ambivalentes mientras se desempeñaba en ambos escenarios, lo que llegado a un punto no pudo seguir sosteniendo. “No importa qué tan alto puse mis propios estándares morales y éticos,  no podía escapar el hecho de que yo estaba involucrado en un negocio donde la conducta de algunos era tan venal, que rayaba en lo penal - codiciosos que depredan a los necesitados”.

Este médico dice lo que todos sabemos pero no nos atrevemos a reconocer “La pràctica privada también tiene efectos nocivos directos sobre el sector público (NHS). Un mèdico no puede estar en dos lugares a la vez, así que el tiempo de permanencia en el sector privado priva al sector público de un recurso valioso. La medicina privada es un lugar solitario; usted no tiene el apoyo de un equipo, como el que tiene en el sistema público. También es difícil discutir los problemas con los colegas - después de todo, los problemas son suyos, y a Ud se le está pagando para solucionarlos. En el sector privado sus colegas del público son por lo general sus competidores”.

Dicho por el autor del artículo y a lo que adhiero: “Y, seamos sinceros: todo el negocio es en gran parte una estafa. Los pacientes creen que el pago debe significar una medicina de mayor calidad, pero de manera similar cuando se paga más por un champú con añadido vitaminas, la promesa es mucho mayor que la realidad.” El artículo hace mención a otros aspecto como el hecho de que los pacientes en la privada son sometidos a pruebas y tratamientos innecesarios, que muchas veces se evitan en los pacientes del sector público.

Se que intentar extrapolar esto a nuestro sistema de salud puede ser arriesgado, pero “cualquier similitud con la realidad es pura coincidencia.”

Quiero salir de la dicotomía que significa estar trabajando, por la mañana, en el sistema público y a la tarde en el privado. No me gusta la medicina privada, no debería existir, no estoy de acuerdo con su “organización y funcionamiento”, menos aún con su naturaleza. Gran parte de los médicos que conozco trabajan tanto en el sistema público como en el privado y más de uno se ha convertido en ferviente defensor de lo público por la mañana, mientras que por la tarde se ajusta a lo que las obras sociales o sus patrones de clínicas privadas mandan.

¿Existe acaso una medicina mejor si se paga más por ella? ¿Hay una medicina basada en la evidencia pública y otra medicina basada en la evidencia privada? ¿Hay Guías Clínicas (son guías no recetas de cocina) públicas y otras privadas? Podemos decir alguno de los que trabajamos en ambos sistemas ¿que la forma de actuar o responder a las demandas de los pacientes (centros de la escena) es exactamente la misma tanto en la pública como en la privada?

23/2/13

Libro recomendado: La renovación de la atención primaria desde la consulta

Este libro que fue publicado bajo las reglas del Creative Commons por lo que puede ser descargado en forma libre desde este link. Sus autores son reconocidos médicos de familia en España, con la dirección de Josep Casajuana y Juan Gérvas quienes se destacan por ser impulsores de iniciativas clínicas, gestoras y de investigación para mejorar la atención a los pacientes.

En el capítulo introductorio se plantean los tres problemas básicos del sistema sanitario en atención primaria: desprofesionalización, complejo de inferioridad y bajo liderazgo en los equipos.

La desprofesionalización es el resultado de que “Los profesionales asalariados se ven tentados por lo peor de la burocracia, en el sentido de cumplimiento estricto de los deberes mínimos, y el “esto no me toca”. Muchos equipos de atención primaria no son tales, sino puras plantillas sin objetivos comunes que busquen el beneficio del paciente.” Esta desprofesionalización es también llamada funcionarización y conduce a la instalación de la “cultura de la queja”.

En cuanto al complejo de inferioridad, el médico de atención primaria  a terminado aceptando que los especialistas tienen una posición de privilegio por estar trabajando en un hospital. En nuestro medio, cabe agregar que el primer nivel de atención es visto como el lugar al que se llega a modo de castigo y es además considerado como el lugar por el cual muchos médicos ingresan al sistema(sean o no médicos de familia).

A modo de resumen de lo que trata el libro transcribo este párrafo: “Hay que convencerse de que la solución depende en mucho de nuestra decisión. No son los pacientes (uso innecesario y excesivo de bienes sanitarios, sobre todo del tiempo, con sobrecarga de la demanda), no son los especialistas (pruebas, citas y recitas excesivas, prescripción inducida), no son los gestores (ignoran la vida en las “trincheras”, cargan el sistema con más y más burocracia), no son los políticos (buscan el voto, piensan a corto plazo, son populistas), ni la sociedad (expectante y exigente, manipulada para pedir juventud eterna, medicalizada hasta enfermar, adoradora de tecnologías y medicamentos milagrosos), ni los medios (con sus noticias impactantes, su poco rigor). No se trata de “centrifugar” culpas, sino de buscar soluciones. Al final somos nosotros, los profesionales, los que debemos y podemos transformar la situación.”

Los autores del libro hacen mención de los problemas en atención primaria de países como España, Portugal y Brasil, pues yo les digo que son muy parecidos a los que se presentan en Argentina. Además yo agregaría la dicotomía en la que trabajan los médicos en nuestro país lo que resulta en la terrible imagen que generan colegas que se consideran defensores de la Salud Pública por la mañana y por la tarde practican medicina privada con intereses diametralmente opuestos.


http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_renovacioxn_de_la_AP.pdf.pdf

30/1/11

Ley de beneficios inversos

Con el título de “Inverse benefit law” explains how drug marketing undermines patient safety", se ha publicado en el BMJ un artículo en el que el profesor Howard Brody, profesor y director del Instituto de las Humanidades Médicas de la Universidad de Texas Rama Médica en Galveston explica brevemente como la industria farmacéutica utilizando estrategias de marketing compromete la seguridad de pacientes.
La ley de beneficios inversa dice que los pacientes con los síntomas más severos o el más alto nivel de riesgo recibirán el mayor beneficio del tratamiento con un fármaco. El riesgo de un evento adverso, sin embargo, se reparte entre todas las personas que reciben la droga. La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, disminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos. Pero como la industria debe vender el producto entonces necesita generalizar su uso y es para eso que utiliza estrategias que se resumen en este artículo de la siguiente manera:
  1. Reduciendo los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
  2. Apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar  medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
  3.  Exagerar las aparentes ventajas en  seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
  4. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco (Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos.
  5. Crear nuevas  enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes o la pre-Hipertensión.
  6. Fomentar usos no autorizados de fármacos, por medio de campaña de educación continua o escribiendo artículos fantasmas. 
El poder económico de la industria no podría sin la ayuda de quienes prescriben medicamentos. Seria bueno que cada uno pensara un momento para ver de que lado está.




http://www.bmj.com/content/342/bmj.d598.full

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