Por qué no podemos o mejor dicho, no debemos confiar en las guía clínicas?

Durante esta semana se publicó en el BMJ un interesante artículo en la sección Feature, Evidence Based Medicine, “Why we can´t trust clinical guidelines?”, en el que el autor manifiesta que a pesar de los llamados a limitar o prohibir los conflictos de intereses entre los autores y patrocinadores de las guías clínicas este problema es persistente.

Casos como el que se comenta en la introducción del artículo (el uso de altas dosis de corticoides para la injuria espinal, recomendado a inicios de los noventa y finalmente desaconsejado por la pobre evidencia a favor y luego de que produjera más daño que el atentado del 9/11 ) llevaron a que hoy muchos médicos se pregunten por qué los procesos que intentan prevenir o reducir los sesgos fracasan?

La Guías clínicas sesgadas pueden tener un amplio alcance y efectos . Miles de Guía clínicas fueron emitidas y, cuando son emitidas  por las sociedades profesionales de gran prestigio , sirven a veces como  " normas de atención estándar "  y pueden ser utilizados para diseñar protocolos institucionales , para evaluar el desempeño de los médicos , y para  decidir la cobertura de los seguros . Las guía clínicas pueden influir en los selección de medicamentos y pueden ser utilizadas para apoyar el testimonio de expertos en casos de negligencia. Ochenta cuatro por ciento de los médicos dicen que están preocupados por la influencia de la industria sobre las guías clínicas , sin embargo, el temor a demandas por negligencia pone a muchos en una situación insostenible al tener que  seguir pautas que ellos creen son defectuosos o peligrosos para los pacientes.

El autor del artículo reitera: “A pesar de los repetitivos llamados a prohibir o limitar los conflictos de intereses entre los autores de guías clínicas y sus patrocinadores, muchos panelistas tienen conflictos de intereses lo que hace poco fiables las guías emitidas por estos.”

Ejemplos de como las guías o recomendaciones de sociedades u organizaciones científicas han caído en el descrédito es el caso del alteplase (tPA), fármaco trombolítico para el accidente cerebrovascular agudo . A principios de este año , el  American College of Emergency Physicians con el  American Academy of Neurology y el American Heart Association por separado , emitieron una guía con evidencia  grado A para tPA en el ictus agudo . La recomendación simultánea por tres sociedades profesionales respetados parecería indicar un apoyo abrumador para el tratamiento y con pruebas consistentes . Sin embargo , una encuesta en línea de 548 médicos de urgencias mostró que sólo el 16 % apoya la nueva guía. Aunque la encuesta no es muy científica , otras encuestas muestran el escepticismo considerable entre los médicos de urgencia y lo controvertido del tratamiento.

Una encuesta anterior afirmó que los médicos de urgencias no se oponen a la alteplasa para el accidente cerebrovascular . A primera vista, la afirmación parece justificada: la encuesta encontró que el 83 % de los médicos encuestados dijeron que darían al tratamiento. Sin embargo, cuando se les preguntó “sobre el soporte científico que apoya el uso de tPA [ alteplasa ]", sólo el 49 % estaba de acuerdo.

Es sorprendente ver cómo la industria farmacéutica influye en el desarrollo y la aplicación de guías clínicas, incluso en organizaciones e instituciones que se suponen son el ejemplo a seguir. El artículo finaliza mencionando a una guía clínica sobre uso de eritropoyetina para tratar la anemia de pacientes con enfermedad renal, lo que produjo mayor necesidad de diálisis e insuficiencia cardíaca, resultó ser que la National kidney Foundation que lanzó esa guía en 2007 recibió donaciones por varios millones del fabricante de eritropoyetina.

Al parecer los beneficios de una guía clínica a los primeros que llegan son a sus creadores. Una vez más se hace fuerte una frase que yo he modificado “desconfío y luego existo”.

Why we can´t trust clinical guidelines?
Why we can´t trust clinical guidelines?
Why we can´t trust clinical guidelines?

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Vivir cuesta vida

Un día antes de cumplir 43 años declaro:

Que vivir cuesta vida.

Que, como aprendí de un amigo, lo más difícil es hacerse cargo.

Que, como a los 7 años, me encantan las siesta con sol.

Que no siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz.

Que Dios existe, pero no voy a poner la otra mejilla.

Que voy a dar batalla, siempre.

Que cuando se cierra una puerta se abren otras.

Que en los peores momentos se deben tomar las mejores decisiones.

Que respirar es gratis y fantasear también.

Que lo importante es el contenido.

Que ya no tengo vergüenza de confesar que me gustan Pet Shop Boys y Miranda, tengo justificativo diciendo que sobre gusto no hay nada escrito.

Que a la lista anterior me faltó agregar al Paz Martinez.

Que hay días que no quiero estar.

Que por el placer que me produce ver amanecer, tomar café en un AMPM y volver a mi hogar cansado quiero estar.

Que quienes deciden, carecen de lo primordial, sentido del bien común.

Que quiero que mi pensamiento esté en eterna fase beta.

Que al igual que en la vida, resetear la máquina es empezar de nuevo.

Que no puedes vivir deseando que no te pase nada, porque lo más probable es que no te pase algo.

Que quiero seguir y cuando la muerte me encuentre, me encuentre vivo.

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Carta a una paciente inteligente: “Disfrute de su salud, viva feliz y evite los excesos de la prevención”

Como en el espíritu de la Web 2.0 está el compartir aquello que pensamos que le puede interesar a muchos, hoy quiero replicar un post que se publicó en el año 2011 en el blog APXII, un iniciativa en atención primaria española. Los autores son Juan Gervas y Mercedes Perez quienes por medio de una carta dirigida a una paciente explican los peligros del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Querida paciente:
Da gusto tener noticias suyas y saber que se encuentra bien. El cambio de localidad siempre cuesta, pero en todos sitios hay personas y cosas buenas, como comenta acertadamente.
Nos alegra conocer su mejoría respecto a la artrosis de las rodillas. Es enfermedad crónica que no cura, pero se puede sobrellevar con la actividad y con ese andar por la playa, por la orilla del mar, que tan bien le sienta. No deje de disfrutar de la charla con su amiga en el caminar matinal, y del baile, del que tanto goza, y que es un bálsamo para la salud del cuerpo y del espíritu.
Contestamos a sus dudas sobre las actividades preventivas que le proponen en su nuevo centro el médico y la enfermera. Si hemos entendido bien, le preocupa tanta recomendación, tanto consejo y tanta intervención. Le “huele mal” como dice literalmente, “a exceso peligroso”.
En parte tiene razón, y usted puede identificarse con muchos profesionales sanitarios y pacientes que tienen la misma sensación, de excesos en Medicina tanto en prevención como en diagnósticos y en tratamientos. Los excesos no son buenos para nada.
Sabemos que le gusta leer, y por eso le recomendamos que vuelva a disfrutar de las novelas de Mark Twain, que ya nos comentó le impresionaron en su adolescencia (como a nosotros, especialmente Las aventuras de Tom Sawyer). Mark Twain vivió tiempos terribles, los de la erradicación del esclavismo en los EEUU y los de una crisis económica brutal (le llevó a la bancarrota, a finales del siglo XIX). Fue novelista y periodista, viajero universal, observador y crítico del devenir social. Seguro que usted se identifica con este comentario de Mark Twain sobre la salud: “Hay gente que se priva de todas las cosas que se pueden comer, beber o fumar y que por cualquier causa hayan adquirido mala reputación. Es el precio que pagan por su salud. Y salud es todo lo que obtienen. ¡Qué extraño! ¡Es como gastarse toda la fortuna en una vaca lechera que no da leche!”.
La salud por sí misma no tiene interés. La salud es un valor importante porque ayuda a disfrutar de la vida. Hay salud mientras hay vida.
La vida es complicada y por mucho que lo evitemos siempre nos traerá desgracias y sufrimientos. Con optimismo, con autoestima, con amor, con amistad, con todo eso que a usted le adorna, pese incluso a las enfermedades, hay salud hasta en el último suspiro, justo al morir feliz pudiendo decir aquello de “confieso que he vivido”.
La prevención no evita muertes, simplemente las retrasa. Esos días de más hay que rellenarlos de vida, de disfrute, de optimismo, de espiritualidad y de compromiso con la familia, los amigos y la sociedad.
Pertenecemos a un tiempo y una población, a una cultura y una civilización que a veces quiere de más. Nuestras sociedades occidentales, opulentas y cultas, desean evitar todo riesgo, todo evento desagradable. La sociedad quiere la ecuación cerrada contra la incertidumbre y la indeterminación.
En la búsqueda de una quimera, de la juventud eterna, la Medicina nos invita a invertir todos nuestro tiempo y dinero en prevención, en un futuro que no se cumplirá y que acabará, inevitablemente, en la muerte. En la esperanza de un futuro incierto negamos las vivencias de un presente tangible. Evitamos el riesgo sin ser conscientes de que la vida en sí es una enfermedad de transmisión sexual que siempre acaba en muerte.
Morimos un poco cada vez que transformamos todo en riesgo y todo en peligroso, cuando aceptamos las propuestas indecentes de esa prevención que le ofrecen ahora. Dicen que muere mil veces quien tiene miedo a morir, y es bien cierto.
El tratamiento que le han ofrecido para la osteoporosis no ha demostrado su eficacia en mujeres como usted, sin fractura vertebral alguna. Además, se ha demostrado que puede facilitar unas fracturas raras, atípicas, incluso con necrosis y destrucción de la mandíbula. Hizo bien en no hacerse la densitometría, pues es una técnica artificial que no sirve para pronosticar nada. Usted siga con su vida sana, el placer de andar y el de comer bien y de todo. Siga tomando el sol al tiempo que disfruta del aire libre.
Tampoco hace falta que tome el “protector del estómago”, y menos todos los días. Evite los anti-inflamatorios y utilícelos sólo por cortos periodos de tiempo. Los protectores del estómago, como el omeprazol que le recomendaron, tiene muchos efectos secundarios graves. Entre ellos, por ejemplo, el aumento de fracturas (¿no es irónico que le ofrezcan para la osteoporosis un medicamento que produce fracturas atípicas, y además omeprazol, que también se asocia a más fracturas?) y el aumento de infecciones graves (por una bacteria que mata normalmente el ácido del estómago, y que puede provocar diarreas mortales, Clostridium difficile).
Ya sabe que nosotros no le hemos medido nunca el colesterol, pues es inútil. Da igual la cifra que tenga, siga comiendo huevos fritos cuando le apetezca, con mesura en el conjunto de su dieta, tan sana. Los medicamentos para el colesterol son un engaño, salvo que tuviera problemas coronarios (y no es el caso). Esos medicamentos tienen graves efectos adversos, desde dolores de músculos a destrucción renal. A usted no hay porqué hacerle análisis, usted es una persona sana y feliz, y eso es lo importante.
Respecto a al última pregunta, ha hecho bien en no hacerse la mamografía. En tres palabras, “la mamografía mata”. No mata por sí misma, aunque irradia las mamas, sino por los errores que llevan a intervenciones innecesarias. Casi la mitad de las mamas que se operan por cáncer de mama no tienen un cáncer de mama propiamente dicho. Se operan, y luego se aplica radioterapia y quimioterapia, tratamientos todos ellos muy agresivos que provocan daños que no se compensan con ningún beneficio. Sus mamas son para disfrutarlas, y más ahora con ese “novio nuevo” del que nos habla.
Su nuevo médico, su nueva enfermera, son probablemente buenas personas, bien intencionadas. Pero quizá ignoren el concepto de “prevención cuaternaria” y los “daños de la prevención”. Tenga piedad con ellos y siga respetándolos con cortesía. Quizá le ayude el que sepan que nosotros hemos sido sus médicos anteriores, y el invitarles a leer cosas que usted ya conoce, de la página http://www.equipocesca.org
No deje de escribirnos, es un placer saber de su vida y milagros.
Los hijos y nietos, por los que pregunta, siguen bien. Con los problemas de cada día, y las compensaciones continuas.
Nosotros también estamos en el camino, también nos enfrentamos a la vida en su complejidad, tampoco tenemos certezas. Somos unos simples médicos e intentamos vivir sin ignorar el sufrimiento, ni lo malo que nos toca a nosotros y a todos.
Pacientes como usted ayudan a pensar.
Reciba un afectuoso saludo de sus médicos
Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández

Enlace al post original completo: http://apxii.wordpress.com/2011/11/12/noviembre-carta-a-una-paciente-inteligente-disfrute-de-su-salud-viva-feliz-y-evite-los-excesos-de-la-prevencion/

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