Feliz Navidad

Hoy es un día especial o mejor dicho esta noche será una noche especial. Mando desde este espacio un Feliz Navidad  a todo los que lo visitan habitualmente. La imagen que ilustra esta entrada tiene una historia muy particular, es un pequeño pesebre que, como se ve basta y sobre la pequeña mano de mi hija para contenerlo. Es un regalo de una paciente (con diagnóstico de cáncer), paciente con la que no conseguía tener empatía y que luego de este pequeño gesto todo cambió.
No soy yo un cristiano de los más practicantes de las cuestiones religiosas, pero estoy convencido que para ser un buen cristiano o mejor ser humano basta con llevar a la practica a diario el sentido del bien común.

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Principios para una prescripción prudente

Hoy quiero comentar un artículo publicado el pasado mes de septiembre en los Archives Internal Medicine cuyo título ya nos pone en tema, “ Principios de la prescripción conservadora”.
Un grupo de trabajo de la Escuela de Medicina de Harvard y la Universidad de Illinois en Chicago han armado este documento que resume según ellos mismos dicen “ los principios para la prescripción más segura y basada en la evidencia”.
Prescribir es una habilidad que por lo general se deja relegada en la etapa de pregrado y la de posgrado, pero resulta que es difícil imaginar que una consulta o entrevista médico paciente no finalice sin la prescripción de un medicamento y para la mayor parte de los médicos es inimaginable no utilizar la más moderna droga en el intento de hacer lo mejor para los pacientes.
Hecha esta introducción, el artículo enumera dichos principios:

Pensar mas allá de las Drogas

• En primer lugar buscar alternativas sin medicamentos.
• Considerar las causas subyacentes de los problemas potencialmente tratables en vez de solo tratar los síntomas con un medicamento.
• Busque oportunidades para la prevención en lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas.
• Utilice la prueba del tiempo como una prueba diagnóstica y terapéutica siempre que sea posible.

Practicar una prescripción más estratégica

• Utilizar unas pocas drogas y aprender a usarlas bien.
• Evitar los cambios frecuentes por drogas nuevas sin razones claras o convincentes.
• Sea escéptico acerca de la terapia individualizada.
• Siempre que sea posible, iniciar el tratamiento con un fármaco a la vez.

Mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos

• Tener un alto índice de sospecha de efectos adversos del fármaco.
• Educar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos para asegurar su pronto reconocimiento.
• Estar alerta a indicios de que nuestro tratamiento este produciendo síntomas de abstinencia.

Abordar nuevos fármacos y nuevas indicaciones con cautela y escepticismo.

• Aprender sobre nuevos medicamentos y nuevas indicaciones de fuentes confiables e imparciales.
• No apresurarse a usar fármacos de reciente comercialización.
• Asegúrese de que el medicamento mejora los resultados clínicos centrados en el paciente.
• Estar atentos a las indicaciones.
• No dejarse seducir por la Farmacología Molecular o la Fisiología de Drogas.
• Tenga cuidado con la información selectiva de los estudios.

Trabajar con los pacientes para establecer una agenda compartida

• No sucumbir rápidamente al pedido de los pacientes por drogas nuevas que han escuchado en publicidades.
• Evitar prescribir erróneamente medicamentos adicionales para problemas de refractariedad sin tener en cuenta la falta de adherencia del paciente.
• Evitar la repetición de recetas de fármacos que el paciente ha intentado sin éxito o que le causó una reacción adversa.
• Interrumpir el tratamiento con medicamentos que no funcionan o ya no son necesarios.
• Trabajar con los pacientes sobre el deseo de ser conservadores con los medicamentos.

Considerar los efectos a largo plazo del uso de fármacos

• Más allá de pensar en los beneficios a corto plazo tener en cuenta los beneficios y los riesgos a largo plazo.
• Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos.

Es hora de tomar conciencia que el momento de la prescripción de un medicamento es crucial y como dicen los autores debemos cambiar el paradigma que dice “nuevas y más es mejor” por el de “menos y más probado es mejor”.

Gordon D. Schiff; William L. Galanter; Jay Duhig; Amy E. Lodolce; Michael J. Koronkowski; Bruce L. Lambert. Principles of Conservative Prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433-1440. (pdf)

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Humanizar, que no es poco

En España, que tiene una blogosfera sanitaria inigualable, se ha comenzado a difundir la Inciativa Colaborativa Mírame, Diferénciate. El proyecto se basa en que la calidad de la atención médica puede cambiar con algunos pequeños gestos, tales como mirar a los ojos a la persona que estamos atendiendo.

Todo surgió a partir del trabajo de un grupo de profesionales (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, informáticos, periodistas) que trabajan en el ámbito de la salud y creen en la Web 2.0, en especial en las redes sociales.

La iniciativa ya cuenta con sitio web, blog, facebook y twitter y tiene la adhesión de varias organizaciones sanitarias y de varias decenas de blogs.

En el primer post que se publica en el blog de la inciativa se puede leer una reflexión que pone en pocas palabras el significado de este proyecto:
“Qué fácil resulta mirar a alguien a los ojos, pero qué miedo nos da hacerlo… Una mirada de verdad nos desnuda, nos deja indefensos, nos pone al mismo nivel que nuestro interlocutor, pero nos acerca de verdad a la persona que tenemos frente a nosotros… ¿Estás dispuesto a afrontar este reto? Diferénciate y mírame a los ojos.”

La mejor forma de participar por ahora es ayudar a difundir la iniciativa y poner en práctica este pequeño gesto, mirar a los ojos a quien atendemos, en nuestra tarea asistencial diaria. Este blog adhiere a la propuesta e invita a los lectores a participar.

Mírame, diferénciate

Mírame, diferénciate

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El Blog cumplió 2 años

En las últimas semanas este espacio cumplió su segundo año. Como se estila en este tipo de fecha me podría referir al número de visitas y todos esos datos pero creo que es poco tiempo para hacer balances aunque el suficiente para hablar de lo que aprendí.
Debo confesar que este espacio me ha ayudado a mantener algo de cordura en estos años complicados de mi profesión. Me ha servido para mantener viva mis ganas de seguir estudiando.
Como herramienta de comunicación los blogs tienen dos ventajas: CONTROL y LIBERTAD.
Por ahí leí alguna vez que “un blog no es una herramienta para la educación, es la educación misma”, me pareció exagerada la frase, pero hoy compruebo con gusto que tiene mucho de cierto.
Aunque hoy se les dé más prensa a las Redes Sociales, los blogs no han muerto, solo han pasado de moda y de ellos sedimentó lo mejor. Los blogs y las redes sociales se complementan perfectamente, siendo Twitter la red social que mejor se imbrinca con estos.
Twitter tiene un perfil más informativo y no tan trivial, como, y es opinión propia, me parece Facebook.
En lo personal pienso que con Facebook se trivializó la comunicación y me ha sucedido que una vez dentro de esta red social no he sabido qué hacer. No es que sea un detractor de Facebook y no puedo desconocer el lugar que ocupa en estos tiempos, simplemente aún no he sabido qué hacer en esta red social. Sí debo decir a su favor que donde puede tener un potencial enorme es el armado de redes de pacientes.
Los contenidos en un blog resultan por lo general de un acto en solitario y al menos tienen un cierto grado de elaboración. Al contrario las redes sociales son más emocionales con contenidos muy fugaces.
Aún tengo mucho por aprender de esta nueva era del aprendizaje y creo que los blogs son una pieza fundamental como herramienta educativa. La Web 2.0 es considerado un fenómeno colaborativo y participativo, siendo estos dos ingredientes claves en la preparación de una receta llamada Sentido del Bien Común.

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La prescripción en cascada

Las reacciones adversas a medicamentos pueden generar serios problemas a la salud y sobre todo cuando no son detectados a tiempo. La prescripción en cascada es uno de los problemas derivados del no reconocimiento de las reacciones adversas a fármacos. Australian Prescriber, es una publicación independiente y de libre acceso que proporciona información sobre medicamentos y terapéutica para médicos en Australia, pero que lógicamente los profesionales de la salud de este lado del planeta podemos también aprovechar y adaptar a nuestras necesidades. El último número de este boletín publica un artículo sobre prescripción en cascada. A continuación posteo los puntos que me parecen mas importantes:

• Los eventos adversos a medicamentos incluyen los errores en la forma de utilización del medicamento, y las reacciones adversas a los medicamentos que derivan de las propiedades farmacológicas de la droga en sí, ya sea solo o en combinación con otros medicamentos. La falta de reconocimiento de una reacción adversa al fármaco tiene el potencial de producir daños a la salud, en especial cuando la reacción es confundida con un síntoma de un nueva patología.

• Una prescripción en cascada se produce cuando un nuevo medicamento es recetado para «tratar» una reacción adversa a otro medicamento, creyendo erróneamente de que se trata de una nueva condición médica.

• Muchos medicamentos han sido implicados en la prescripción en cascada. Estos incluyen antihipertensivos, sedantes, opiáceos, los AINEs, antiepilépticos, antibióticos y antieméticos. Como ejemplos de prescripción en cascada se mencionan el uso de IECAs que causan tos la que es medicada con antitusivos y que al no mejorar se agregan además antibióticos, o el tratamiento de los temblores producidos por paroxetina que se tratan con levodopa-carbidopa.

• Los ancianos, que utilizan múltiples medicamentos, las mujeres y las personas que usan medicamentos de “alto riesgo”, incluyendo fármacos cardiovasculares, los AINEs, anticoagulantes y antibióticos, están en mayor riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.

• Aproximadamente el 90% de los pacientes que experimenten una reacción adversa a fármaco lo informan en un plazo de cuatro meses de iniciado un nuevo medicamento, el 75% de estos pacientes sufren las reacciones adversas al fármaco dentro del primer mes. Comenzar un medicamento a altas dosis entraña mayor riesgo reacciones adversas, en especial en ancianos.

• La falta de comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes aumenta el riesgo de reacciones adversas a medicamentos. Una cuarta parte de los pacientes reportan que no fueron informados sobre los efectos adversos de los medicamentos que toman.

Finalmente el artículo muestra un cuadro con los puntos mas importantes para prevenir la prescripción en cascada.

Artículo completo: The prescribing cascade - Australian Prescriber (pdf)

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Selección de artículos de la AAFP

Como es habitual en este espacio hoy quiero postear algunos de los mejores artículos (a mi criterio) que publicó en noviembre la American Family Phisician.

Diagnosis and Management of Osteomyelitis: El artículo destaca y repasa el lugar que ocupan los metodos de diagnóstico por imagenes en el diagnóstico de la osteomielitis como el rol del traamiento antibiótico y quirúrgico en la resolución del problema. Quiero destacar las tres tablas contenidas en el artículo, que son un buen material para tener al alcance en nuestra actividad diaria y que resumen el tema. (pdf)

Update on Immunizations in Adults: El artículo expone las indicaciones y recomendaciones de vacunas en los adultos tales como contra el HPV, contra Herpes Zoster, Tos ferina, Difteria, Tétanos, Meningococcica, etc.(pdf)

Anaphylaxis: Recognition and Management: La anafilaxia es una enfermedad grave y potencialmente mortal, es casi siempre inesperada y puede conducir a la muerte por obstrucción de vía aérea o colapso vascular. La anafilaxia, por lo general mediada por inmunoglobulina E, produce una combinación de sígnos y síntomas respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos. Los síntomas dermatológicos y respiratorios son los más comunes. Las tres causas más comunes son los alimentos, picaduras de insectos, y medicamentos. (pdf)

Evaluation of Chronic Diarrhea: Un artículo que repasa desde la difenición, la clasificación, al manejo inicial de la diarrea crónica y ofrece un algoritmo diagnóstico de esta patología. Destaco la tabla 4 que resume los datos clínicos y pruebas diagnósticas de las causas mas frecuentes de diarrea crónica. (pdf)

Chronic Kidney Disease: Detection and Evaluation: Destaco este artículo porque me parece que la detección temprana de pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad renal crónica permitirá disminuir la cantidad de personas que llegan al remplazo de la función renal. En el artículo se analizan las tres ecuaciones para el calculó del filtrado glomerular y los marcadores de daño renal. (pdf)

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