La costra de la costumbre

Extraño que alguien me busque por el solo hecho de querer pasar el rato, con la sola intención de estar, de charlar de la vida. Son algunas de las cosas que se van perdiendo con la llegada de la adultez. Juntarse, solo por juntarse.

Estoy anclado a la vida por un reducido grupo de personas. No estoy confesando malas intenciones, pero es que últimamente me resultan irritantes las inevitables relaciones sociales y mucho más si son con personas cuya alma entera descansa en el ceremonial. Oscilando entre la superficialidad y la cruda realidad paso días de pura inercia, empujado por el deber a cumplir.

Los que me conocen saben que me gusta el fantaseo, me encanta. Bueno de eso se trata, de cumplir alguna de esas, para ser más claro, se trata de salir de la rutina, de detenerse a disfrutar, de romper algunas reglas, de jugar a las estatuas o las actitudes, de estar y sentir. Dejar de usar la imaginación solo para evitar discusiones, inventar excusas o justificar errores.

Siempre cuento la siguiente anécdota de mi infancia, estando con mi hermano juntos en el baño, acompañándonos en uno de los placeres de la vida, planeábamos como procederiamos cuando llegado el momento el TV ya no funcione, el plan consistía en dejar que todas las personas que “vivían” en su interior se fueran y luego repartiríamos entre nosotros los autos, los camiones y demás cosas. Ingenuidad en estado puro, pero que en un adulto se considera ignorancia.

La costra de la costumbre me invade. Profesionalmente estancado, intentando solo lo que mejor me sale. No quiero pasar por este mundo sin apasionarme por un estilo musical, sin guardar un secreto, sin cautivarme con algún autor, sin masificarme por algún momento, sin sentir que daría todo por un color, sin ponerme en el lugar del otro.

Ahora que somos adultos no hay tiempo, no hay charlas, no hay ganas, no hay romanticismo, no hay preludio. Se dieron cuenta que los adultos no tienen tiempo ni para aburrirse. Al fin y al cabo, ¿Qué es la vida?, una maldita cosa detrás de la otra. Insisto hay pocas cosas tan importantes.

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La vejez, la muerte y nuestra Salud Pública

Cuando escribo tengo la sensación que las cosas van mejor, esto funciona como un pequeño gran depósito de mi locura. Me falta fluidez, lo que permitiría hacer más frecuentes estas descargas, lo que haría de mi locura, una locura más saludable.

Todo lo que hoy escriba será con tono desesperanzador. La muerte de personas que fueron pacientes por largo tiempo, a nosotros, los médicos, nos conmueve. Hace unos meses murió una de esas personas “sin par”, se entiende mejor si digo “única”. Asistí a los últimos días en la vida de Dora. La conocí durante estos 20 años, el mismo tiempo que llevo siendo médico. Para ser honesto debo reconocer que ella me conocía más y que yo apenas pude ayudarla. Esto me lleva a pensar en la vejez y en la muerte, parecen lo mismo pero no lo son, en lo personal le temo a la primera.

Intento tomarme la vida de a cucharadas. Uno envejece, lo que trae aparejado cierto grado de mayor sensibilidad ante la muerte. Tanto por lo expuesta que queda la finitud del ser como por lo cerca que estamos de ella. Que tema, la muerte. Pensar que hay días en los que estoy convencido... No quiero ser viejo. Vivo en una sociedad que no cuida a los viejos. Si toca por suerte una vejez con enfermedad la situación empeora, ya por viejo estás en problemas y si además viejo y enfermo estos problemas se multiplican.

Y para pasar a otro tema sin salir del tema (la muerte), lo que me parece que no tiene rumbo es nuestro Sistema de Salud Pública. Vuelven a la carga con intentos de reanimarlo. Los mismos de siempre ahora reciclados por el poder de turno. El poder de turno le dio el tiro de gracia al último intento de cambio que se inició en 2001 y hoy quiere reflotarlo. Por qué ahora va a funcionar. Los años me hicieron escéptico.

Un amigo me enseñó que lo más difícil en medicina es hacerse cargo. Mientras sean los mismos, que por la mañana trabajan en la salud pública, por la tarde hacen cosas totalmente distintas en la privada, el sistema de salud no funcionará, ni el la pública ni el la privada, porque no se hacen cargo en ninguno de los dos ámbitos. Pero tenemos un Ministro que sabe de la función pública desde hace décadas, eso sí en el ámbito de salud como fuera de ella.

Para ir finalizando, porque una entrada de blog debe ser breve, hago referencia al siguiente párrafo de una carta de Julio Cortázar a Jean Barnabé (París, 27 de junio de 1959): “Lo que yo creo es que la realidad cotidiana en que creemos vivir es apenas el borde de una fabulosa realidad reconquistable, y que la novela, como la poesía, el amor y la acción deben proponerse penetrar en esa realidad. Ahora bien, y esto es lo importante: para quebrar esa cáscara de costumbres y vida cotidiana, los instrumentos literarios usuales ya no sirven”.

Por si no se entiende la metáfora, seguimos haciendo lo mismo intentando resultados diferentes. Al fin y al cabo, ¿Qué es la vida?, una maldita cosa detrás de la otra. Insisto no todo lo que nos pasa es tremendamente importante.

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Nuevos Anticoagulantes

Esta semana recibí vía correo electrónico el último número del BIT Navarra (Boletín de Información Formacoterapéutica de Navarra) dedicado a develar las Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular.

El artículo está plenamente dedicado a mostrar las irregularidades sobre los ensayos clínicos que fundamentaron la autorización de los nuevo anticoagulantes orales para su uso en fibrilación auricular, para ello realizaron una búsqueda en PubMed, FDA, EMA y en Boletines de Medicamentos pertenecientes a la International Society of Drug Bulletins (actualizada a fecha 31/12/2015), tanto para dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.

Es asombroso ver cómo se manipulan, falsean y re-analizan datos con el fin de “acomodar la evidencia” para demostrar la eficacia y la seguridad de estos fármacos. Sobre el dabigatrán, el primero en salir al ruedo los autores concluyen que no está claro que no debe monitorizarse sus niveles plasmáticos, preocupa el potencial incremento de las hemorragias con respecto a warfarina, el uso de dosis fijas también es motivo de controversia y no se puede descartar una aumento en el riesgo de infarto de miocardio asociado a su uso.

En cuanto a rivaroxabán fue aprobado por la FDA aún en contra de la opinión de sus técnicos y hay desconfianza sobre la veracidad de la información que ofrece el estudio sobre el que se aprobó su uso. Algo similar se describe en el caso de apixaban para el que se cuestionan la veracidad de la información del ensayo ARISTOLE, único ensayo sobre el que se basó su comercialización.

Este tipo de documentos son de enorme valor, hacen que uno se cuestione y si de algo estoy cada día más seguro es que en el tema de nuevos fármacos primero desconfío y luego existo.

“Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Irregularidades y lagunas en su autorización”

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Fármacos a evitar y fármacos sin cobertura

Prescrire es un organismo francés que se dedica a brindar información sobre fármacos tanto a profesionales de la salud como a pacientes. Desde el año 2010 publica en su revista un listado de medicamentos a evitar ya que tienen una relación beneficio-riesgo desfavorable o porque tienen alternativas terapéuticas más seguras.

Los fármacos cuestionados son aquellos que: poseen efectos adversos desproporcionados frente a los beneficios; se pueden encontrar alternativas de tratamientos con mejor beneficio-riesgo y/o se asocian a reacciones adversas graves. Leer este listado trae a la discusión si existen fármacos que representen avances terapéuticos y nos surge la pregunta de por qué aún se comercializan estos.

En el mismo orden de cosas, pero ya en nuestro país (Argentina) hace unos días se conoció la “tremenda” noticia de que el PAMI (la obra social de los jubilados) excluirá de la cobertura del 100% un grupo de medicamentos con poca o nula efectividad terapéutica.

Esta noticia fue difundida en los medios de comunicación como una medida inadecuada o con impacto negativo para nuestros “viejitos”. Pues nada más lejos de la realidad y es que leyendo los fundamentos de esta medida y el listado de los medicamentos en cuestión me parece de lo más razonable.

Según se explica en uno de los anexos de la Resolución n° 439: “Los medicamentos de mayor consumo, y por ende, sujetos a mayor conflictividad, fueron sometidos a un análisis profundo por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto de un Convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires”.

Es así que medicamentos como glucosamina, diacereína, diosmina, bromhexina, buflomedil, condroitín sulfato, insaponificables, complejos vitamínicos y otros quedan sin cobertura del 100%. Aquí encontrarán el listado completa. 

Del análisis realizado para tomar esta medida es interesante destacar que “de la masa de afiliados del INSSJP (afiliados a PAMI) la mitad de los mayores de 65 años tienen al menos tres enfermedades crónicas y un 20% cinco o más; además entre el 30 al 40% de esta población sufre polimedicación”.

Reitero una medida con la que estoy en total acuerdo y de las pocas que en años he visto con sentido común dentro del sistema de salud.

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Sufrir es por lo general culpa nuestra

Mientras descanso y me pierdo de mi mismo, pienso. Ahora mientras escribo, pienso.

Ante la duda de si ya soy o no soy adulto, pienso. En realidad por cuestiones de edad soy un adulto, lo que debería preguntarme es si alcancé la madurez. Creo tener comportamientos que no se corresponden con mi edad.

En el intento de buscar evidencias sobre qué es “ser maduro” encontré una frase de Nietzsche que dice "La madurez significa haber recuperado aquella seriedad que de niños teníamos al jugar". En qué quedamos, ¿la vida es sueño o la vida es juego? Tampoco es cuestión de andar todo el día con cara de maduro.

En el Diccionario de la Real Academia Española la palabra madurez cuenta con tres acepciones: 1-Condición o estado de maduro. 2-Período de la vida en el que se ha alcanzado la plenitud vital y aún no se ha llegado a la vejez. 3-Buen juicio, prudencia y sensatez. Se me antoja mezclar todo esto y decir que madurez o estado de maduro es el periódo de la vida en el que aun no habiendo alcanzado la plenitud vital somos capaces de actuar con prudencia y sensatez.

Entre los indicios que se pueden usar para presumir que en algo hemos madurado están por ejemplo el reconocer sin vergüenza nuestro lado contracultural, hablar sin temor de sentimientos, más aún si son sentimientos excepcionales como la soledad, la tristeza, la culpa o el amor.  ¿Se dieron cuenta que sufrir es por lo general culpa nuestra?.

Se imaginan con el poder o con un atributo mágico que nos permita volver a una determinada edad. Pero para que esto sea mucho más interesante, en el regreso a esa edad no perder la carga de experiencias ya vividas, esto nos permitiría tomar decisiones diferentes. Me imagino en permanente estado de adolescencia pero con la experiencia que me dieron estos años.

Aun no tengo claro si alcancé la madurez, o mejor dicho no voy a gastar energías en saberlo.

Es solo una teoría, pero creo que la madurez se ha alcanzado cuando empezamos a darnos cuenta de que no todo lo que nos pasa es tremendamente importante.

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Check List

Me gustan las listas, suponen orden, seguridad y me dejan pensar en otras cosas, que, lógicamente no están en la lista.

Levantarse temprano todos los días

Respirar profundo al menos dos veces al día

Caminar despacio. Caminar

Pensar, mucho

No pensar (para sentir más)

Perderse de uno mismo (algún día voy a explicarlo mejor)

Escuchar música

Escuchar. Escuchar

Hablar poco

Ayudar. Venimos al mundo para ser útiles

Creer. ¿Cómo se vive sin creer?

Leer. Releer

Acompañar y recordar que no se priva de la esperanza a nadie

Mirar y ver

Observar (Mirar+Ver)

Charlar mucho (ya dije hablar poco)

Enseñar, pero como dice Ortega y Gasset, “enseña a dudar de lo que enseñas”

Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. En un mundo plagado de medios digitales, de aparatos para “facilitarnos la vida”, de información al alcance de tus dedos, de medicamentos “para todo y para todos”, aun seguimos necesitando de los demás. No descubro nada, ya lo sé. Mejorar como persona, que es un resultado en lo individual,  requiere de la participación de otras personas, sofisticado engranaje en red que podemos calificar como educación. De la lista pocas cosas las aprendí o descubrí solo, me las enseñaron (unos amigos que tengo por ahí). Para los que creen que los médicos están hechos de otra pasta, se equivocan, antes que nada son personas y aunque no parece, personas con sentido del bien común.

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Pública o privada

Hace unos meses leí en el BMJ, en su sección Views & Reviews, un artículo firmado por un médico del servicio de salud de Reino Unido, NHS, John Dean, especialista en cardiología en el que expone los motivos por los que renunció a la práctica médica privada. El título es provocador: “La práctica privada no es ética y los médicos deberían renunciar a ella”. El autor explica sus sentimientos ambivalentes mientras se desempeñaba en ambos escenarios, lo que llegado a un punto no pudo seguir sosteniendo. “No importa qué tan alto puse mis propios estándares morales y éticos,  no podía escapar el hecho de que yo estaba involucrado en un negocio donde la conducta de algunos era tan venal, que rayaba en lo penal - codiciosos que depredan a los necesitados”.

Este médico dice lo que todos sabemos pero no nos atrevemos a reconocer “La pràctica privada también tiene efectos nocivos directos sobre el sector público (NHS). Un mèdico no puede estar en dos lugares a la vez, así que el tiempo de permanencia en el sector privado priva al sector público de un recurso valioso. La medicina privada es un lugar solitario; usted no tiene el apoyo de un equipo, como el que tiene en el sistema público. También es difícil discutir los problemas con los colegas - después de todo, los problemas son suyos, y a Ud se le está pagando para solucionarlos. En el sector privado sus colegas del público son por lo general sus competidores”.

Dicho por el autor del artículo y a lo que adhiero: “Y, seamos sinceros: todo el negocio es en gran parte una estafa. Los pacientes creen que el pago debe significar una medicina de mayor calidad, pero de manera similar cuando se paga más por un champú con añadido vitaminas, la promesa es mucho mayor que la realidad.” El artículo hace mención a otros aspecto como el hecho de que los pacientes en la privada son sometidos a pruebas y tratamientos innecesarios, que muchas veces se evitan en los pacientes del sector público.

Se que intentar extrapolar esto a nuestro sistema de salud puede ser arriesgado, pero “cualquier similitud con la realidad es pura coincidencia.”

Quiero salir de la dicotomía que significa estar trabajando, por la mañana, en el sistema público y a la tarde en el privado. No me gusta la medicina privada, no debería existir, no estoy de acuerdo con su “organización y funcionamiento”, menos aún con su naturaleza. Gran parte de los médicos que conozco trabajan tanto en el sistema público como en el privado y más de uno se ha convertido en ferviente defensor de lo público por la mañana, mientras que por la tarde se ajusta a lo que las obras sociales o sus patrones de clínicas privadas mandan.

¿Existe acaso una medicina mejor si se paga más por ella? ¿Hay una medicina basada en la evidencia pública y otra medicina basada en la evidencia privada? ¿Hay Guías Clínicas (son guías no recetas de cocina) públicas y otras privadas? Podemos decir alguno de los que trabajamos en ambos sistemas ¿que la forma de actuar o responder a las demandas de los pacientes (centros de la escena) es exactamente la misma tanto en la pública como en la privada?

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No más de lo mismo

Hace unos cuantos meses que no publico en este espacio. Es sabido que escribir en un blog debe tener cierta continuidad (además de otras premisas) para que aquellos que lo visitan no decaigan en su interés por el mismo. Cuestiones inherentes a la vida 1.0 me llevaron a descuidar, si se puede decir así, este espacio de mi vida 2.0.

Cansado de tanto andar, hambriento de cambios, un día abrí los ojos. Atendiendo aquel precepto que sostiene que mientras hagamos las mismas cosas los resultados serán los mismo es que decidí. No más de lo mismo. No.

Volver a las fuentes? Si esto significa, mayor dedicación a la lectura, escuchar música, perder el tiempo con los hijos, planear un viaje, trabajar atento a lo estrictamente necesario, seguir una serie en TV, tomar café a solas, releer, entonces sí, volver a las fuentes. Si.

No quiero sentir más el agobio que me provoca el pasado. Por ahora es una batalla que llevo perdida pero con las tropas en repliegue. No quiero un Maserati, quiero días libres, días sencillos, sin pasado, sin pensamientos intrusivos, sin hospital, sin consultorio, sin personas tóxicas, sin ruido de motores, sin tecnología. Basta de modas tales como “no tengo tiempo”. ¿Es posible decir que no tenemos tiempo para nosotros mismos?, ¿No tenemos un espacio de “nuestro” tiempo para estar solos?. Creo que, solos estamos todo el tiempo.

Viendo que trabajar en un sistema que no tiene castigos ni premios es que hago las cosas lo mejor que puede, sin esperar nada del sistema, solo, y muy de vez en cuando, el agradecimiento de una persona que no se sintió “perjudicado por el sistema”.

No encuentro,aun, solución a muchos de mis pensamientos, de esos que me ponen de un humor extraño. Espero que alguien me diga como hace o hacer para no pensar. Quiero sentir, sentir y sentir. Quiero gente buena, quiero Mi grupo, quiero mi familia, quiero sentir. Veo mal, sí, por eso uso anteojos. Lo que mejor me sale es oler, tengo un olfato privilegiado, un tacto a la misma altura y muchas ganas de sentir.

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Choosing Wisely

Con el afán de conseguir un diagnóstico precoz, en muchas ocasiones, hay personas que son diagnosticadas con condiciones que no le causarán síntomas o la muerte, a esto se le llama sobre-diagnóstico. A su vez, por lo general, todo diagnóstico impulsa un tratamiento, y en los últimos años el término sobre-diagnóstico se ha usado para describir diversas situaciones en las que los diagnósticos conducen a tratamientos innecesarios, con el consecuente consumo de recursos y el aumento de la ansiedad del paciente. El sobre-tratamiento es el tratamiento de condiciones sobre-diagnosticadas. También abarca el tratamiento que tiene evidencia  de mínimo beneficio o es excesivo (en complejidad, duración o costo) en relación con los  estándares.

Diversa iniciativas se están llevando a cabo para reducir el sobre-diagnóstico y el  sobre-tratamiento. Choosing Wisely es una iniciativa desarrollada recientemente en los EE.UU. y Canadá (www.choosingwisely.org) que tiene como objetivo cambiar la práctica de los médicos para alinearse con las mejores prácticas dejando de utilizar diversas intervenciones que no están apoyadas por pruebas, que no están libres de daño, y que verdaderamente sean necesarias. Ya hay más de 60 sociedades de distintas especialidades médicas que se sumaron y a su vez varios países con iniciativas propias.

Me tomé el atrevimiento de armar una presentación, traducción de por medio, con las recomendaciones del American Geriatric Society que fueron lanzadas en febrero de 2013, luego ampliadas a 10 recomendaciones en febrero de 2014 y revisadas en abril de este año. Listas como estas se encuentran catalogadas en el sitio oficial.

Choosing wisely 1 from hugotula

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La experiencia personal y la MBE

Va siendo hora de dejar de hablar de la medicina basada en la evidencia (MBE) como una forma distinguida de “hacer la medicina”. Para los médicos más “viejos” sigue siendo la medicina un arte y como tal requiere de la visión personal, por lo que resulta fundamental la experiencia personal. Con el tiempo y la práctica, los médicos asisten a muchos pacientes y experimentan, cómo reacciona cada uno a ciertos medicamentos y tratamientos. Esto hace que se desarrollen ciertas preferencias personales en cuanto a cómo los pacientes deben ser tratados. La medicina basada en la evidencia combate la idea de que el tratamiento debe basarse únicamente en la experiencia personal. Esto se fundamenta en que una práctica de la medicina basada en pruebas realizadas a partir de muestras representativas de la población sobre la que se aplicaran, evita los sesgos personales.

Pero no es menos cierto que una de las principales limitaciones de la MBE es aplicar recomendaciones basadas en poblaciones a un paciente en particular. Buscando alguna explicación sobre el rol de la experiencia personal en la MBE encontré un artículo en el que se comenta otro publicado hace unos años en el Journal fo the Association of American Medical Colleges, cuyo autor Mark R. Tonelli advierte sobre una brecha intrínseca entre la investigación clínica y la práctica clínica.

No reconocer y dar cuenta de esta brecha puede conducir a consecuencias no deseadas y adversas. Como se comprende actualmente la MBE, nos lleva a devaluar la individualidad de los pacientes, estamos sacando al individuo como centro de la práctica clínica y yendo hacia una atención de las poblaciones, y la compleja naturaleza del juicio clínico no se aprecia plenamente.

El gran desafío parece estar en como hacer o de qué manera intentar cobijar bajo el mismo concepto de Medicina basada en la Evidencia tanto, las pruebas derivadas de estudios clínicos como así también la experiencia clínica individual, los principios fisiológicos, las opiniones de expertos y fundamentalmente la comprensión de los valores de los pacientes.

En el artículo se discute sobre las limitaciones prácticas, filosóficas y éticas de la MBE, que nos dejan preguntas difíciles de responder, ¿Cómo se debe estandarizar el conocimiento derivado de la experiencia clínica para que su incorporación en la práctica clínica no sea ámpliamente variable o arbitrario? ¿Cómo decidir en qué situaciones las alternativas basada en valores o basada en opiniones será mejor que las recomendaciones basadas en evidencias? ¿La estandarización de los cuidados asegura una atención de calidad a todos los pacientes, lo que implica un alejamiento de la individualización?

Interesante e interminable discusión. Este no-paradigma que es la MBE, y a manera de opinión personal, puede resultar un “arma” de doble filo en manos de fundamentalistas y más aún, si seguimos dejando afuera de la toma decisiones a los que por falta de tiempo, descuido o exceso de paternalismo no escuchamos, los pacientes.

The Limitations of Evidence-Based Medicine—Applying Population-Based Recommendations to Individual Patients

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Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros

Las nuevas tecnologías, Internet y los dispositivos móviles (smartphone, tabletas, notebooks, etc.) han cambiado la manera en la que nos comunicamos, accedemos a la información y trabajamos. Los que venimos de la “era” previa a Internet no entendemos cómo es que nuestros hijos (“nativos digitales”) llevan a cabo múltiples tareas frente a múltiples pantallas. Mayor es nuestra preocupación cuando observamos como los hábitos de lectura y análisis de información son sustituido por estrategias muchos más superficiales de búsqueda y un proceso de síntesis basado en cortar y pegar.

En charlas de café (sí señores, aún son posibles, no dije cibercafé) con un par de amigos en más de una oportunidad hicimos referencia a nuestra preferencia con respecto a las nuevas tecnologías. No se trata de si estamos a favor o en contra y como en tantos otros aspectos de la vida, adaptarse es la cuestión.

Esto que arriba comento tiene como detonante una artículo que leí hace unos días publicado por la BMJ, el artículo en cuestión lleva el título “Put down your smartphone and pick up a book”, cuyo autor Martin J Tobin, parece ser un enamorado de los libros. Digo esto ya que hace una defensa a todo trance de “sus” preferencias respecto de la lectura de libros en formato papel versus los libros electrónicos. Pero a pesar de ello el artículo tiene aspectos destacables.

Es cierto que la infoxicación viene de la mano con la fragmentación de la atención, lo que en suma hacen necesarias grandes dosis de concentración para conseguir que lo que leemos sea internalizado o como dice el autor “La lectura profunda se haga indistinguible del pensamiento profundo”.

Si el concepto de saber ha cambiado desde recordar y repetir información, a ser capaz de saber buscarla, es también cierto que dicha información debe ser evaluada críticamente e internalizada y esto además requiere de una comprensión global del tema en cuestión. Desde el punto de vista Martin J Tobin, los recursos en línea ofrecen trozos abreviados y simplificados de información lo que no permitiría un proceso de pensamiento más profundo ya que consume tiempo. Además realiza una crítica a los médicos que utilizan dispositivos electrónicos ya que estos impiden el proceso de memorización y de aquellos necesarios para el razonamiento clínico.

Queda claro que aún no hay tecnología que puede reemplazar el criterio clínico (mixtura equilibrada de conocimientos, experiencia y sentido común), pero no debemos cerrar las puertas a los aportes que los sistemas de soporte a la toma de decisiones clínicas pueden brindar.

El libro como objeto físico tiene sus encantos, no puedo negarlo, y como inmigrante digital aún tengo necesidad de “sentir que un libro comienza y termina, sentir la textura de sus páginas” como lo expresa el autor, pero no estoy de acuerdo que sea más entendible algo leído en una página impresa que en un material en pantalla. No nos confundamos, lo que importa es el contenido.

Ni apagar los smartphones, ni cerrar los libros. Todo en su justa medida, ni fundamentalistas de las nuevas tecnologías, ni defensores de todo lo pasado fue mejor. Usadas inteligentemente las nuevas tecnologías nos ayudan en la gestión del conocimiento, sin dejar de leer libros, sea en el formato que sea, sabiendo que la lectura profunda tiene más que ver con factores del individuo que lee y no tanto con el soporte sobre el que se encuentra el material de lectura.

Put down your smartphone and pick up a book

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Final del año

Tener que decir que a los 44 años estoy cansando de tanto andar es poco menos que un llamado de atención. Vivo angustiado y peligrosamente inclinado al escepticismo. Muchas veces me desperté con la sospecha de que la vida es una cosa inútil y absurda. Pero no es una declaración con ninguna otra intención en el fondo. Termina el año. Como se acostumbra se hacen balances.

Este año fue pésimo, doloroso, penoso, de luto. Como en cada situación difícil que me tocó vivir, lo positivo es que entendí el significado de tener hermanos. Siento que los quiero y me gustaría pasar más tiempo con ellos.

Termino el año a mitad de camino hacia los 45 años, todo un adulto, en primera instancia, pero con el instinto de un adolescente, las ganas de un niño y las fuerzas de un sexagenario. Termino el año intentando describir el problema y es entonces que me salen cosas desesperadas ( o desesperantes), por momentos siento que me tienen contra las cuerdas y otros me siento un campeón. Se entiende ahora lo del adolescente de 45 años.

El problema no es la angustia, pues la conozco desde siempre y como aprendí leyendo a Cortázar, no creo que sea una solución rechazar la angustia pues eso es “suicidar el corazón, es  matar las riquezas del espíritu, y lo que es peor, esterilmente”.

Tampoco el problema está en si existe Dios, ya no lo dudo y lo declaré en otras entradas, yo creo y con eso basta. Explicar racionalmente la existencia de Dios es lo mismo que intentar dar explicación racional del sentimiento de amor hacia un hijo. También creo que existe gente que necesita que Dios no exista.

Termina el año, como se verá con más contradicciones y algunas certezas. Aunque parezca contradictorio y aunque el tema central de esta entrada no lo transmita, la llama eterna está presente, con la llegada del nuevo año espero un pequeño soplido que la avive. Por momentos tengo fuerzas pero no surgen las ideas o viceversa. No dejo de pensar. Lo que aun me mantiene aferrado a este mundo son unas cuantas personas. A todas ellas mis mejores deseos para el 2015. Aun tengo ganas de vivir y el hecho es que uno vive. Feliz Año Nuevo.

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Sitio recomendado: Case Reports

Buscando alguna guía o plantilla para el armado o presentación de casos me topé con este, creo que proyecto, llamado Case Reports en el que se encargaron de armar un cheklist (con lo que me gustan las listas de comprobación) para el armado de presentación de casos o reportes de casos. Y como si esto fuera poco lo han traducido a varios idiomas entre ellos al español.

Entre los recursos que brinda el sitio destaco los enlaces a otros sitios donde poder leer reportes de casos como el BMJ case reports, Journals of Medical Care Reports, etc.

http://www.care-statement.org/downloads/CAREchecklist-Spanish.pdf

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Papel de miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento (Ensayo publicado en el BMJ)

Haciendo referencia a un texto de Susan Sontag, titulado "Illness as Metaphor", la autora de este ensayo, publicado en el BMJ hace una semana, ve con preocupación como el reino de los sanos esta siendo absorbido por el reino de los enfermos, siendo los mismos médicos y los servicios de salud los responsables de que cada vez más personas atraviesen sus fronteras.

Con el auge de la economía neoliberal, la salud se convirtió en una mercancía. Y pensar que uno se subió al carro de los fundamentalistas que transformaron la relación médico-paciente en una relación cliente interno-cliente externo en la que, lógicamente el cliente externo siempre tiene la razón.

El cada vez mayor número de personas enfermas es legitimado por lo que está siendo descripto como una epidemia de enfermedades crónicas, aunque muchos de los afectados no tengan síntomas. Esto sería el resultado de una combinación “tóxica” de buenas intenciones, buenos deseos e intereses creados. Lógicamente con un costo personal, social y económico enorme. Las principales armas utilizadas son, ampliar las definiciones de las enfermedades, convertir factores de riesgo en enfermedad y la más potente de todas, el miedo.

La autora menciona tres tipos de miedos: los miedos existenciales que nos aquejan a todos, los miedos de los pacientes y los miedos de los profesionales de la salud, en especial el de los médicos. Cuando se refiere a los miedos existenciales se refiere más precisamente al miedo que todos tenemos a la muerte, no a que esta vaya a ocurrir si no al sufrimiento previo, siendo esto algo que nunca lo vamos a saber y nos remite a una frase de Montaigne que dice: “Si usted no sabe como morirá, no se preocupe; la Naturaleza le dirá lo que debe hacer en el momento, plena y adecuadamente. Ella va hacer el trabajo por Ud.; no ocupe su cabeza en esto”.

En el caso de los pacientes, a los temores existenciales, se suman los temores propios de los síntomas que tienen y al miedo de que el médico no interprete lo que trata de describir y pase por alto un diagnóstico importante o este se haga demasiado tarde. Algo similar le pasa a los médicos, estos tienen temor a pasar por alto un diagnóstico que puede comprometer la vida del paciente, lo que derivaría en el sometimiento a la picota pública o el desprestigio que esto conlleva.

Se entiende entonces que de la confrontación de todos esto miedos surgan el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Es finalmente todo esto el resultado de no aceptar que la medicina es una ciencia probabilística, donde se vive en la constante incertidumbre y como dice la autora del ensayo “Sólo porque no entendemos todo y porque no podemos controlar el futuro es posible vivir”.

Para ir terminando y esperando que lean este ensayo, quiero hacer referencia a una frase de James McCormick en la que menciona, algo que además leí en un libro del Dr. Alberto Agrest, que los médicos no curamos sino que postergamos muertes:

“Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado, pero cuando ese diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento apropiado no está disponible no engañemos tanto a ellos como a nosotros mismos mediante el uso de etiquetas de diagnóstico y prescripción de tratamientos específicos. Cuando nosotros, como médicos estamos en condiciones de curar enfermedad, por lo general esta se logra fácilmente. Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la inmortalidad. No importa qué tan lejos avance la ciencia médica, nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el miedo y la muerte.”

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6123

Link al artículo completo:Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath

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