Choosing Wisely

Con el afán de conseguir un diagnóstico precoz, en muchas ocasiones, hay personas que son diagnosticadas con condiciones que no le causarán síntomas o la muerte, a esto se le llama sobre-diagnóstico. A su vez, por lo general, todo diagnóstico impulsa un tratamiento, y en los últimos años el término sobre-diagnóstico se ha usado para describir diversas situaciones en las que los diagnósticos conducen a tratamientos innecesarios, con el consecuente consumo de recursos y el aumento de la ansiedad del paciente. El sobre-tratamiento es el tratamiento de condiciones sobre-diagnosticadas. También abarca el tratamiento que tiene evidencia  de mínimo beneficio o es excesivo (en complejidad, duración o costo) en relación con los  estándares.

Diversa iniciativas se están llevando a cabo para reducir el sobre-diagnóstico y el  sobre-tratamiento. Choosing Wisely es una iniciativa desarrollada recientemente en los EE.UU. y Canadá (www.choosingwisely.org) que tiene como objetivo cambiar la práctica de los médicos para alinearse con las mejores prácticas dejando de utilizar diversas intervenciones que no están apoyadas por pruebas, que no están libres de daño, y que verdaderamente sean necesarias. Ya hay más de 60 sociedades de distintas especialidades médicas que se sumaron y a su vez varios países con iniciativas propias.

Me tomé el atrevimiento de armar una presentación, traducción de por medio, con las recomendaciones del American Geriatric Society que fueron lanzadas en febrero de 2013, luego ampliadas a 10 recomendaciones en febrero de 2014 y revisadas en abril de este año. Listas como estas se encuentran catalogadas en el sitio oficial.

Choosing wisely 1 from hugotula

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La experiencia personal y la MBE

Va siendo hora de dejar de hablar de la medicina basada en la evidencia (MBE) como una forma distinguida de “hacer la medicina”. Para los médicos más “viejos” sigue siendo la medicina un arte y como tal requiere de la visión personal, por lo que resulta fundamental la experiencia personal. Con el tiempo y la práctica, los médicos asisten a muchos pacientes y experimentan, cómo reacciona cada uno a ciertos medicamentos y tratamientos. Esto hace que se desarrollen ciertas preferencias personales en cuanto a cómo los pacientes deben ser tratados. La medicina basada en la evidencia combate la idea de que el tratamiento debe basarse únicamente en la experiencia personal. Esto se fundamenta en que una práctica de la medicina basada en pruebas realizadas a partir de muestras representativas de la población sobre la que se aplicaran, evita los sesgos personales.

Pero no es menos cierto que una de las principales limitaciones de la MBE es aplicar recomendaciones basadas en poblaciones a un paciente en particular. Buscando alguna explicación sobre el rol de la experiencia personal en la MBE encontré un artículo en el que se comenta otro publicado hace unos años en el Journal fo the Association of American Medical Colleges, cuyo autor Mark R. Tonelli advierte sobre una brecha intrínseca entre la investigación clínica y la práctica clínica.

No reconocer y dar cuenta de esta brecha puede conducir a consecuencias no deseadas y adversas. Como se comprende actualmente la MBE, nos lleva a devaluar la individualidad de los pacientes, estamos sacando al individuo como centro de la práctica clínica y yendo hacia una atención de las poblaciones, y la compleja naturaleza del juicio clínico no se aprecia plenamente.

El gran desafío parece estar en como hacer o de qué manera intentar cobijar bajo el mismo concepto de Medicina basada en la Evidencia tanto, las pruebas derivadas de estudios clínicos como así también la experiencia clínica individual, los principios fisiológicos, las opiniones de expertos y fundamentalmente la comprensión de los valores de los pacientes.

En el artículo se discute sobre las limitaciones prácticas, filosóficas y éticas de la MBE, que nos dejan preguntas difíciles de responder, ¿Cómo se debe estandarizar el conocimiento derivado de la experiencia clínica para que su incorporación en la práctica clínica no sea ámpliamente variable o arbitrario? ¿Cómo decidir en qué situaciones las alternativas basada en valores o basada en opiniones será mejor que las recomendaciones basadas en evidencias? ¿La estandarización de los cuidados asegura una atención de calidad a todos los pacientes, lo que implica un alejamiento de la individualización?

Interesante e interminable discusión. Este no-paradigma que es la MBE, y a manera de opinión personal, puede resultar un “arma” de doble filo en manos de fundamentalistas y más aún, si seguimos dejando afuera de la toma decisiones a los que por falta de tiempo, descuido o exceso de paternalismo no escuchamos, los pacientes.

The Limitations of Evidence-Based Medicine—Applying Population-Based Recommendations to Individual Patients

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