Serie: Understanding statistical terms

La lectura crítica requiere del conocimiento de muchos términos estadísticos que son usados en artículos de revistas y que hacen difícil mantenerse al corriente de las mismas.

Hace unos años (2009) la revista Drug and Therapeutics Bulletin (DTB) que pertenece al grupo del BMJ ha publicado una serie de 5 artículos bajo el título  "Understanding statistical terms" (algo así como "comprender términos estadísticos") en los que de forma breve (un par de páginas) y a  modo de glosario se explica terminología usada en medicina basada en la evidencia.

El primer artículo de la serie, se centra en algunos de los términos más comunes utilizados en ensayos controlados aleatorizados. (pdf)

El segundo artículo se centra en los términos más comunes utilizados en la comunicación de los resultados de los ensayos clínicos. (pdf)

El tercer artículo está dedicado a temas relacionados con el diseño del estudio. (pdf)

El cuarto se enfoca en términos usados para discutir test diagnósticos. (pdf)

El quinto explica los términos usados en revisiones sistemáticas y meta-análisis. (pdf)

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Feedly, la alternativa ante el cierre de Google Reader

La herramienta clave de todos aquellos que necesitan consultar y gestionar gran cantidad de fuentes de información son los lectores o gestores RSS. De entre ellos Google Reader es de los más utilizados. Hace unas semanas Google ha decidido el cierre de Google Reader y también  el cese de operaciones de otros servicios, como el Google Cloud Connect o la aplicación Google Voice para Blackberry. Este agregador RSS había sido inaugurado con bastante éxito en 2005, pero en los últimos años bajó considerablemente su uso, por eso Google decidió cerrarlo.

Ante dicho anuncio han comenzado a crecer el uso otros lectores rss y entre ellos yo quiero dar mi opinión sobre una herramienta que puede sustituir a Google Reader con mucha facilidad, se trata de Feedly.

• El primer punto a destacar es que nos permite sincronizar las fuentes que habitualmente manejamos con Google Reader, para esto bastará con loguearnos en Feedly compartiendo nuestra cuenta de Google.
• El segundo punto a favor es la interfaz gráfica que exhibe Feedly, sencilla, personalizable y rápida. Te permite distintos modos de visualización (titulares, mosaicos, timeline, magazine) de tus artículos, noticias, entradas de blogs, etc.
• El tercer punto importante para herramientas de este tipo, es que al tratarse de una extensión o un complemento (algo así como un pequeño programa o aplicación) de navegadores como

  Chrome o Firefox estará siempre disponible. Además se puede descargar a tu tablet o smartphone por lo que se sincroniza con todos tus dispositivos y lo llevas a todas partes.

Finalmente reúne las características habituales de la mayoría de los agregadores RSS tales como marcado automático de entradas leídas, favoritos, compartir, etc.

www.feedly.com

www.feedly.com

www.feedly.com

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Ahora este blog se llama: Un Mapache

He decidido. Llega un momento en la vida del hombre en el que debe decidir. El nombre que le dí al blog al momento de su creación es muy personal, es más se llama como yo. Con el paso del tiempo y el aprendizaje del mundo bloguero me dí cuenta que el blog es un espacio de expresión, pero el blog es el blog y yo soy yo. Es así que de un tiempo para acá he estado pensando cambiar el nombre al blog. Cuando tomé la decisión de hacerlo surgió la segunda dilación, el nuevo nombre.

En el mundo animal hay un ser que siempre despertó mi curiosidad, es el mapache. Este  animalito de Dios que por apariencia resulta muy tierno y encantador es bastante malo y destrozón. Una característica que se destaca del mapache es su excelente sentido del tacto y del olfato.

Ahora Uds. dirán que tiene que ver todo esto con un blog sobre cuestiones médicas. Las dos características que destaco del mapache (su apariencia y su olfato) son las que  como médicos debemos tener para analizar la información que llega a nuestras manos. Ser escépticos, al menos inicialmente, y usar nuestros habilidades críticas para evaluar cualquier evidencia, como lo hace un mapache con todo aquello que llega a sus manos..


Y pensando en las apariencias es que el mapache se ajusta perfectamente a una frase que la consideró como de cabecera: “no siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz”. El mapache parece encantador pero no es tan así. En un intento de trazar un paralelismo con el mundo de la información biomédica no todo lo que en apariencia es atractivo o de interés termina siendo aplicable en la práctica.


En fin, desde hoy el blog se llama Un Mapache

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Para buscar Revisiones Sistemáticas: PubMed Health

La Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los EE.UU es de las más grande del mundo médico. Cuenta con millones de libros y revistas sobre todos los aspectos de la medicina. Sus servicios electrónicos entregan miles de millones de bytes de datos a millones de usuarios a diario. La National Center for Biotechnology Information (NCBI) es una división de la NLM y proporciona acceso público a la información de la NLM y otras bases de datos a través de recursos como PubMed.

Si lo que buscamos son Revisiones Sistemáticas de fuentes confiables y seguras, tales como la Agenncy for Health Care Research and Quality, Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Collaboration, German Institute for Quality and Efficiency in Health Care, National Cancer Institute, etc, ahora tenemos a disposición una herramienta que depende de La National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos: PubMed Health

PubMed Health ofrece resúmenes y textos completos de una selección de revisiones sistemáticas en un solo lugar. Una búsqueda en PubMed Health se ejecuta simultáneamente en PubMed. Utiliza un filtro para identificar todos los artículos científicos indexados en la NLM que correspondan a revisiones sistemáticas. Esta búsqueda incluye los artículos de antes de 2003.


Las fuentes que PubMed Health a seleccionado para contribuir con su información sobre efectividad clínica son:

Agency for Health Care Research and Quality (US) (AHRQ)
Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
The Cochrane Collaboration (CC)
German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)
National Cancer Institute (NCI)
National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines program (NICE)
National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment Programme (NIHR HTA)
Oregon Health and Science University's Drug Effectiveness Review Project (DERP)
Department of Veterans Affairs' Evidence-based Synthesis Program from the Veterans Health Administration R&D (VA ESP)

Cuentan con cuenta de twitter (@PubMedHealth) para seguir sus novedades y una página para aprender como usar el sitio.

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Sitio recomendado: Tools For Practice

La información cambia rápidamente en la práctica médica. Aquellas prácticas que inicialmente se han basado en mecanismos fisiológicos y datos observacionales, han sido cuestionadas y refutadas por la evidencia. Por mucha que sea la evidencia no valen de nada si no está al alcance de los médicos que asisten a nuestros pacientes.

Los bancos de preguntas y respuestas clínicas son herramientas que permiten resumir evidencia y sacar conclusiones sobre un aspecto puntual de la práctica médica y si además están disponibles y accesibles en el punto de atención de pacientes resultan eficaces para médicos que habitualmente no disponen de tiempo.

Hoy quiero comentar un sitio o mejor dicho una herramienta que publica en su sitio el Alberta College of Family Physicians (ACFP), se llama “Tools for Practice”. Se trata de un resumen de evidencia a partir de una pregunta clínica cuyo objetivo es provocar con sus conclusiones modificaciones en la práctica diaria (“Medical evidence that can affect your day to day practice”). Tools for Practice es coordinada por el Dr. Allan G. Michael (Mike), Profesor Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta.

Tools for Practice está dividida en cuatro secciones:
Question: la pregunta enfocada a algún aspecto de la práctica, una novedad reciente, una nueva prueba diagnóstica, una medida terapéutica que debe actualizarse, etc.
Evidence: esta sección resume la evidencia encontrada en orden de importancia (revisión sistemática y meta-análisis y / o ensayos controlados aleatorizados).
Context: en esta sección se analizan las evidencias en relación la pregunta
Bottom-line: es una especie de respuesta final a la pregunta, es decir una conclusión en “pocas palabras”.

Las fuentes de información consultadas por los autores son Medline-PubMed y frecuentemente Google Académico. Otras fuentes son Guías clínicas. Si bien la herramienta está dirigida a los miembros del ACFP, se puede acceder al banco de preguntas y consultar libremente más de 80 respuestas.

http://www.acfp.ca/WhatWeDo/ToolsforPractice.aspx
http://www.acfp.ca/WhatWeDo/ToolsforPractice.aspx
http://www.acfp.ca/WhatWeDo/ToolsforPractice.aspx

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Libro recomendado: La renovación de la atención primaria desde la consulta

Este libro que fue publicado bajo las reglas del Creative Commons por lo que puede ser descargado en forma libre desde este link. Sus autores son reconocidos médicos de familia en España, con la dirección de Josep Casajuana y Juan Gérvas quienes se destacan por ser impulsores de iniciativas clínicas, gestoras y de investigación para mejorar la atención a los pacientes.

En el capítulo introductorio se plantean los tres problemas básicos del sistema sanitario en atención primaria: desprofesionalización, complejo de inferioridad y bajo liderazgo en los equipos.

La desprofesionalización es el resultado de que “Los profesionales asalariados se ven tentados por lo peor de la burocracia, en el sentido de cumplimiento estricto de los deberes mínimos, y el “esto no me toca”. Muchos equipos de atención primaria no son tales, sino puras plantillas sin objetivos comunes que busquen el beneficio del paciente.” Esta desprofesionalización es también llamada funcionarización y conduce a la instalación de la “cultura de la queja”.

En cuanto al complejo de inferioridad, el médico de atención primaria  a terminado aceptando que los especialistas tienen una posición de privilegio por estar trabajando en un hospital. En nuestro medio, cabe agregar que el primer nivel de atención es visto como el lugar al que se llega a modo de castigo y es además considerado como el lugar por el cual muchos médicos ingresan al sistema(sean o no médicos de familia).

A modo de resumen de lo que trata el libro transcribo este párrafo: “Hay que convencerse de que la solución depende en mucho de nuestra decisión. No son los pacientes (uso innecesario y excesivo de bienes sanitarios, sobre todo del tiempo, con sobrecarga de la demanda), no son los especialistas (pruebas, citas y recitas excesivas, prescripción inducida), no son los gestores (ignoran la vida en las “trincheras”, cargan el sistema con más y más burocracia), no son los políticos (buscan el voto, piensan a corto plazo, son populistas), ni la sociedad (expectante y exigente, manipulada para pedir juventud eterna, medicalizada hasta enfermar, adoradora de tecnologías y medicamentos milagrosos), ni los medios (con sus noticias impactantes, su poco rigor). No se trata de “centrifugar” culpas, sino de buscar soluciones. Al final somos nosotros, los profesionales, los que debemos y podemos transformar la situación.”

Los autores del libro hacen mención de los problemas en atención primaria de países como España, Portugal y Brasil, pues yo les digo que son muy parecidos a los que se presentan en Argentina. Además yo agregaría la dicotomía en la que trabajan los médicos en nuestro país lo que resulta en la terrible imagen que generan colegas que se consideran defensores de la Salud Pública por la mañana y por la tarde practican medicina privada con intereses diametralmente opuestos.

http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_renovacioxn_de_la_AP.pdf.pdf

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Serie: Artículos del BMJ, Pregnancy Plus

Hace unos días mientras buscaba información sobre patologías dermatológicas en pacientes embarazadas encontré una serie de artículos publicados en los últimos años por el BMJ en sus secciones Clinical Review y Practice. Como médico clínico que trabaja en un Hospital Materno en estos últimos 10 años he podido apreciar cómo distintas condiciones médicas influyen sobre la embarazada y a su vez cómo el embarazo repercute sobre esas condiciones clínica. A continuación comparto con Uds, esta serie de artículos referidas a complicaciones clínicas en embarazadas.


Asthma in pregnancy
Chronic kidney disease in pregnancy
Depression during pregnancy
Eating disorders in pregnancy
Eczema in pregnancy
Epilepsy in pregnancy
HIV and pregnancy
Hyperthyroidism and pregnancy
Inherited thrombophilia and pregnancy associated venous tromboembolims
Management of psoriasis in pregnancy
Migraine in pregnancy
Obesity and pregnancy
Pregnancy an injection drug use
Systemic lupus erythematosus
Type 1 diabetes and pregnancy
Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy
Valvular heart disease

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Desprescribir, no es poca cosa

Uno de los principios de la prescripción prudente dice: “Suspender el tratamiento con fármacos innecesario o que no están siendo efectivos”. Ya hemos hablado en otra entrada sobre el tema de la desprescripción.  Hoy solo quiero postear una presentación que resume en 19 diapositivas uno de los últimos números del Boletin Infac.

Desprescripción from hugotula

Link al boletín completo: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_vol_20_n_8.pdf

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De la Medicina Basada en la Evidencia a la Práctica Basada en la Evidencia

Han pasado unos 20 años desde que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es pregonada como el modo más adecuado para tomar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes.

Hasta ahora los esfuerzos educativos no han logrado que la MBE se realice o se utilice en la práctica clínica diaria, es decir, que se convierta en una verdadera Práctica Basada en la Evidencia (PBE). Mientras tanto está en debate la “E” de la MBE, es decir buscando evidencia.

En un artículo que se publicó en el BMJ Open sus autores realizan una revisión sistemática de la literatura con el fin de resumir cuales son la barreras y las soluciones propuestas de infraestructura y organizativas para promover la práctica basada en la evidencia (PBE).

La revisión incluyó 31 estudios con más de 10000 encuestados de 17 países entre los que se encuentran médicos y enfermeras.

Entre los resultados encontraron que la mayoría de los médicos y enfermeras consideran que su conocimiento de la PBE es insuficiente, una media del 70% de los encuestados consideran sus habilidades como insuficientes e igual ocurrió con su formación en estos temas. La accesibilidad a PubMed fue alta (al menos el 88%), ya sea en casa o en el trabajo. Sin embargo, la toma de decisiones clínicas se basa en libros de texto  y consulta a colegas en lugar de buscar bases de datos electrónicas.

Cuando se consultó sobre el conocimiento que tenían los encuestados sobre las fuentes de evidencia (solo 8 estudios abordaron esta cuestión) alrededor de una cuarta parte de los médicos que respondieron utilizan la Biblioteca Cochrane (mediana 25%), mientras que el 39% de ellos no tenían conocimiento de esta base de datos. La revista  Evidence-Based Medicine era utilizada por un 14%, pero desconocida en el 34% de los médicos.Las guías de la National Guideline Clearinghouse es usada por el 8% y desconocida en el 48%, el ACP Journal Club es utilizada por un 3%, pero desconocida en el 68% y el TRIP Database es utilizada por un 15% y desconocida en el 71%.

Cuando se preguntó sobre las barreras para la PBE las más mencionadas fueron:

• La falta de tiempo para leer e implementar las pruebas.
• La falta de instalaciones o recursos.
• La falta de personal con experiencia en PBE.
• Falta de formación en PBE.
• La PBE está insuficientemente apoyada por el personal y por los directivos.
• Las pruebas no está disponible fácilmente.
• Desconocimiento en  investigación.
• La evidencia no es generalizable o aplicable a la realidad de nuestro medio.

Para no hacer más extensa la entrada de hoy sugiero, además de leer el artículo completo, prestar atención a la tabla de soluciones propuestas la mayoría de las cuales se basan en educación y aprendizaje.
Más de 20 años después de su introducción, el paradigma de la MBE ha sido adoptado por profesionales de la salud como un importante medio para mejorar la calidad de la atención de los  pacientes, pero su aplicación sigue siendo deficiente. Ya es hora de pasar de la Medicina Basada en Evidencias a la Práctica Basada en Evidencias.

Link:
http://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001881.long
http://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001881.long
http://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001881.long

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Cases Database

BiomedCentral ha lanzada un nuevo recurso, es una base de datos que reúne los casos clínicos o informes de casos de varias o muchas revistas de acceso libre. En Cases Database ya se encuentra unos 19000 casos, publicados en 170 revistas.

Esta base de datos permite armar búsquedas y filtrar los resultados por patología, síntomas, intervenciones, año de publicación, revistas en la que publican, por especialidades, etc. La pantalla de resultados nos muestra el título de los casos, revista en la que se publica, edad, género y año de publicación. En una columna a la izquierda de la pantalla de resultados se muestran los filtros que mencioné más arriba.

Los usuarios registrados pueden guardar los casos de su interés, configurar alertas de correo electrónico para casos nuevos que coincidan con sus términos de búsqueda, y exportar sus resultados.  La Base de datos de casos es de libre acceso y se espera que sea de especial interés para médicos, investigadores, profesores, pacientes, estudiantes y autores.

El sitio también nos invita a  suministrar casos clínicos que cumplan con algunos de los criterios propuestos por los editores (presentación inusual o inesperada de una patología, presentación, diagnóstico y manejo de una patología emergente, asociación inexplicable entre los síntomas y la enfermedad, etc.)

En resumen, las características de esta Base de Casos son:

• Búsquedas simples
• “My Cases Database”, que permite guardar búsquedas y casos favoritos
• Alertas por mail de los casos de mi interés
• Descargar o exportar los resultados de la búsqueda
• Búsquedas avanzadas
• Link al texto completo de casos publicados en revistas revisadas por pares
• Integración con las redes sociales

http://www.casesdatabase.com/

http://www.casesdatabase.com/

http://www.casesdatabase.com/

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Sitio recomendado: Epistemonikos

La palabra “epistemonikos” es de origen griego y significa “lo que vale la pena saber”. Este es el nombre que se le ha dada a esta “base de datos colaborativa, en múltiples idiomas, de cierta investigación científica y los productos orientados a transferir el conocimiento generado por esta, que habitualmente son denominados “evidencia”, de acuerdo al significado utilizado en la Medicina Basada en Evidencia”.

El sitio está realizado en base al trabajo colaborativo de instituciones, universidades y personas de diferentes lugares del mundo. Es un proyecto sin fines de lucro. Se puede acceder y suscribir en forma gratuita. Esta base de datos incluye revisiones sistemáticas, revisiones panorámicas (overviews of reviews), estudios primarios incluidos en revisiones sistemáticas y resúmenes estructurados de esta evidencia.

Para realizar búsquedas en Epistemonikos bastará con escribir términos en la caja de búsqueda y darle a "Buscar en Epistemonikos". “Realmente no es necesario utilizar una taxonomía ni términos booleanos, como AND o OR (funcionan, pero rara vez se necesitan. Si realmente eres fanático de este tipo de estrategias de búsqueda, puedes usar nuestra búsqueda avanzada)”. En la pantalla de resultados aparecerán primero los artículos que incluyen todos los términos ingresados en la consulta y aquellos que incluyen solo algunos aparecerán, después. A medida que te alejas de la parte superior de los resultados, encontrarás artículos menos pertinentes a la búsqueda realizada.

Como se aclara en el sitio, Epistemonikos no es una base de datos exhaustiva de investigación en salud. Principalmente, incluye estudios primarios que han sido incluidos en una revisión sistemática.

Un punto fuerte a tener en cuenta de este recurso es que esta desarrollado en nuestro idioma, español y recurren además a traducciones de las evidencias presentadas,  existentes en otros sitios como a traducciones automáticas (que dejan mucho que desear) y colaborativas.

Si bien recurren a un Método Epistemóniko para realizar búsquedas y presentar los resultados, sus desarrolladores utilizan como fuentes la Cochrane Database, DARE, PubMed, Lilacs, Resúmenes SUPPORT, Base de datos de la OMS, Guías NICE, Biblioteca Campbell, etc.

http://www.epistemonikos.org/es/
http://www.epistemonikos.org/es/
http://www.epistemonikos.org/es/

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Serie: PURLs del Journal Family Practice

La pirámide de información es de gran utilidad a la hora de realizar una búsqueda, atendiendo antes a la formulación de una pregunta clínica surgida de una necesidad de información en el ámbito que nos desempeñamos (según rol). Intentar realizar un búsqueda bibliográfica sin seguir algún orden, en la actualidad es impracticable.

Quienes trabajamos como médicos asistenciales necesitamos respuestas rápidas y en el punto de atención por lo tanto nos interesan las herramientas llamadas Point of Care (P.O.C), estas ocuparían la punta de la pirámide de información y son más útiles cuando se pueden contar con ellas en forma de aplicaciones en dispositivos móviles (smartphones, tablets, etc).

Las revistas médicas contienen información que pueden ser ubicadas en distintos pisos de la pirámide de Haynes (artículos originales, revisiones sistemáticas, sinopsis, etc). Tener un pool de revista a las que uno consulta regularmente es una forma de mantenerse al tanto de una parte de la historia, al menos de la que nos incumbe a diario. Dentro de ese grupo de revistas tener invidualizadas sus distintas secciones nos ahorrará tiempo.

Hecha esta introducción hoy traigo a consideración una serie de artículos de la Sección PURLs de la revista Family Practice. Paso a describir de qué va esta sección:

• Un título que suena a pregunta (ejemplo: “BP meds: This simple change improves outcomes”)
• Autores
• Un recuadro que resume el tema sobre el cual se propone algún cambio, la fuerza de la evidencia encontrada y las citas bibliográfica en la que está basada.
• Un caso ilustrativo breve, acompañado de una introducción en el tema
• Un Resumen del estudio
• Qué hay de nuevo
• Una advertencia
• Retos para implementación de un cambio

Siempre se ha dicho que el contenido es lo importante y estoy en absoluto acuerdo con ello pero el como se presentan estos contenidos tiene un atractivo que no puedo dejar de considerar. A continuación los link a algunos de estos artículos.

Patient overusing antianxiety meds? Say so (in a letter)
An obesity remedy for diabetes
An alternative to warfarin for patients with PE
A safer way to prevent VTE recurrence
Rethinking antibiotics for sinusitis—again
DEXA screening—are we doing too much?
Colección PURLS

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Al fin y al cabo lo único que tengo es este presente.

Una vez más fuera de los lineamientos de este espacio. 
Me gustan los fines de semana pero desde el viernes a la tarde hasta el domingo a la mañana. He crecido con la angustia de lo que vendrá (mal o bien). Siempre creía que con la llegada del viernes el tiempo se detenía por un par de días, tenía la sensación que en esos dos días estaba a resguardo, hasta podía dormir la siesta sin culpa ni angustia.

Pienso desde que tengo 7 años aproximadamente. Pienso en las cosas que me pasan, en la vida, en la continuidad de la vida, en las ganas de hacer lo que me gusta, en lo que me gusta hacer y no parece un trabajo, en la familia, en la suerte que significa tener hijos, en los motivos para seguir vivo, en las cosas simples.

Apostolado. Ya está. Aprendí a fuerza de chocarme contra la pared que no sólo de atender pacientes vive el médico y para colmo médico clínico (en el imaginario de la gente no es una especialidad). Aprendí que no basta solo con el apostolado,  con la medicina también se come, se cura y se educa.
Estudiar. No, no me gusta. Creo que a pocos les gusta estudiar. Me gusta aprender, que es una especie de círculo virtuoso, más aprendo y más curiosidad me provoca.  Autoformación. Sí. En tiempos de fragmentación de la atención se requieren grandes dosis de autodisciplina.
Hace unos meses una paciente, anciana ella, me decía que se sentía bien solo cuando estaba con los ojos cerrados, un concepto que me costó interpretar y como era lógica la conversación derivó en el tema de la Muerte. Un concepto rico y positivo, a decir de Cortázar. Si la vida no tiene para nosotros ningún aliciente la muerte asumirá una tonalidad de consuelo. La paciente lo había entendido primero.
Música. Cuanto más oscura mejor y no importa si me inspira tristeza, porque dicen que en la tristeza hay una profunda, elegante y sutil belleza que difícilmente pueda encontrarse en otro lugar. Creo en el poder de la música. Me pregunto como hacen los que hacen música, los envidio o queda mejor decir que los admiro. Confieso que cuando me pierdo de mí mismo la música me rescata.
Para terminar una propuesta: es hora de dejar de perseguir sombras y dedicarse a disfrutar del camino.

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Anticuerpos monoclonales: Balas mágicas con precio elevado

En el pasado número de la BMJ se publicó un artículo con el Título “Monoclonal antibodies: magic bullets with a hefty price tag” en el que el autor, el profesor Allen Shaughnessy realiza un análisis bastante claro de la situación actual de estos productos farmacéuticos.

Comienza mostrando cómo la industria prepara su estrategia de negocios con el Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal comercializado para la leucemia linfocítica crónica y que estaba siendo usada, fuera de prospecto, para tratamiento de la esclerosis múltiple. En los meses pasados se publicaron dos estudios en fase III que mostraron eficacia y superioridad del Alemtuzumab respecto del interferón beta-1a en pacientes con esclerosis múltiple. Entonces la FDA y la EMA (la versión europea) están considerando aprobar su indicación en esta patología.
Todo esto no parece tener nada de raro, pero si nos dicen que dos meses antes de que se publicaran los resultados de los trabajos mencionados, Genzyme, una compañía de Sanofi, retiró del mercado su producto, entonces la cosa se pone interesante. Al parecer esta compañía está esperando que Alemtuzumab sea aprobado para la esclerosis múltiple y relanzarlo a menor dosis y un precio más elevado.

Allen Shaughnessy explica cuál es el sentido de este movimiento y lógicamente es una cuestión de dinero y negocio. La dosis necesaria para tratar la esclerosis múltiple en muy baja por lo tanto el precio del tratamiento bajaría a casi 10 veces menos ($60.000 contra $6.000) una ganga si se compara además  que el tratamiento para esta enfermedad con otro monoclonal tiene un costo de $ 55.000.

El artículo nos muestra de manera concisa cómo se producen los anticuerpos monoclonales cuya complejidad hace en parte al elevado costo de estos nuevos fármacos. El elevado precio de los anticuerpos monoclonales se debería en parte a la complejidad y el costo de su producción, a la necesidad de dosis relativamente elevadas y al precio que se debe pagar por ser considerados tratamientos innovadores. Aunque la materia prima es de bajo costo el proceso es extremadamente caro y dicho proceso involucra 10 etapas. Al precio además se debe agregar los costos de investigación, de desarrollo y de comercialización.

Finalmente el autor pregunta Cuál es el resultado final frente al valor percibido? Y es en este punto en donde tengo mis dilemas y en donde yo agregaría algunas otras preguntas. Cómo es que se puede usar un anticuerpo monoclonal (diseñado a partir de una única línea de linfocitos B específicamente contra determinado antígeno) para patología para la que no fue pensado? Quién le pone precio a la innovación antes de ver sus resultados?

“Monoclonal antibodies: magic bullets with a hefty price tag”

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Lecturas recomendadas

Hace bastantes días que no posteo y para retomar la actividad en el blog es que traigo una serie de artículos que leí la pasada semana y deseo compartir

El screening con radiografía de tórax no tiene ningún efecto sobre la  incidencia de la mortalidad por cáncer de pulmón: Artículo de sinopsis que publicó la revista Evidence Based Medicine durante el mes de octubre pasado. Se trata del comentario del Estudio controlado y randomizado publicado en el JAMA con el título “Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial” en el que se sugiere que debe ser abandonada la práctica de la radiografía de tórax para screening del cáncer de pulmón en la población general y esta sugerencia también valdría para subgrupos de riesgo.

Actualización del tratamiento farmacológico del dolor neuropático: El dolor neuropático es el dolor que se produce como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta los nervios del sistema somatosensorial. En muchos casos el dolor neuropático tienen un curso crónico y puede ser de difícil manejo debido a que los analgésicos comunes, como los AINE y, en cierta medida, los opiáceos , son a menudo ineficaces. Además, el uso de otros tratamientos farmacológicos pueden estar limitado por sus efectos no deseados. El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario y puede implicar el uso de antidepresivos, anticonvulsivantes y opiáceos. En la revista Drug and Therapeutics Bulletin se publicaron dos artículos de actualización sobre este tema, en el primero se discute el dolor neuropático y el uso de antidepresivos y en el segundo el uso de anticonvulsivantes y analgésicos.

Understanding the side effects of glucocorticoid therapy: shining a light on a drug everyone thinks they know. Artículo de la sección Viewpoint de la revista Annals of the Rheumatics Diseases en el se plantean una serie de cuiestiones sobre el uso de los glococorticoides en el tratamiento de enfermedades reumáticas lo que refleja su eficacia como poderoso anti-inflamatorio pero que se asocia a una amplia gama de efectos adversos, particularmente a dosis más altas. Para tomar las decisiones adecuadas, los médicos y los pacientes deben sopesar estas ventajas contra los daños potenciales. En este artículo se describen las muchas incertidumbres que hacen difícil cumplir con una prescripción informada. Se carece de conocimientos, por ejemplo, sobre la magnitud del riesgo, la relación con la dosis y la duración, y los riesgo de la supresión de la terapia.

Para finalizar, algunos artículos de revisión: Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism publicado en la American Family Physician de este mes. Clinical Review del BMJ sobre Hipertensión resistente. En la revista Medicina Intensiva una puesta al día sobre Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico.

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Preguntas que me hago

• ¿Prescribir medicamentos es un ejercicio de austeridad o debería ser un acto de inteligencia médica?
• ¿Cuándo llega un paciente con polifarmacia en lugar de preguntarle si tomó los medicamentos no sería mejor preguntarnos si es necesario que tome tantos medicamentos?
• ¿Por qué un medicamento nuevo que aporta escaso beneficio clínico, es tan caro?
• ¿Será que la industria incluye en el costo los gastos por futuras demandas ante el daño que este medicamento puede causar?
• ¿Para qué necesitamos tantos inhibidores de la bomba de protones?
• ¿Para qué necesitamos tantas estatinas?
• ¿Para qué necesitamos tantos antidiabéticos orales?
• ¿Por qué el sistema de salud subsidia medicamentos que no demostraron eficacia alguna?
• ¿Por qué confundimos novedad comercial con mejoría terapéutica para los pacientes?
• ¿El precio de un nuevo medicamento debería establecerse de acuerdo a su valor terapéutico?

Todas estas son preguntas que me hago y creo que las respuestas pueden resultar políticamente incorrectas para la corporación y para la industria.

Es casi imposible que un médico pueda conocer y mantenerse al día en todas las novedades farmacoterapéuticas, pero siendo sinceros esto no sería necesario si se pudiera disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y buscando su mejor alternativa terapéutica posible en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste. Esto permitiría concentrar el conocimiento, la formación continuada y la investigación y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento.

Para dar respuesta a esta lista de preguntas, primero se la deberían hacer todos los profesionales que prescriben medicamentos y en segundo lugar plantear seriamente el establecimiento de estrategias con el objetivo de una prescripción saludable y razonada.

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Libro recomendado: Web 2.0: El uso de la Web en la sociedad del conocimiento

Los autores de este libro son profesores universitarios que pertenecen a la Universidad Metropolitana de Caracas, la Universidad de Sevilla y la Universidad del País Vasco. En el libro se tratan tres ejes temáticos, la docencia e investigación en la Web 2.0; las herramientas y aplicaciones propias de este movimiento adecuadas a contextos educativos y la prospectiva sobre el futuro de la Web 2.0. Los autores no hacen más que tratar de explicar y poner en perspectiva el actual desfase que existen en la manera de educar, aprender y autoformarse que heredamos de la sociedad industrial con la que hoy es posible en la nueva sociedad del conocimiento.

“Todo ello implica una serie de retos y preocupaciones, algunas de las cuales son desde nuestro punto de vista: a) Transformación y velocidad de cambio, b) Las instancias educativas regladas dejarán de ser las únicas estancias de formación, c) Entornos altamente tecnificados puestos a disposición del profesorado y alumnado, d) Transformación de las concepciones del aprendizaje. Formación centrada en el estudiante, e) La articulación del aprendizaje en torno a lo sincrónico y asincrónico, f) Formación del estudiante en nuevas competencias y capacidades, g) Necesidad de alfabetizaciones diferentes, h) Transformaciones de los roles del profesor, i) Cambios en las estructuras organizativas, j) La necesidad de configurar redes de formación.” (Cabero, 2008, 22).


Las grandes aportaciones que hace la Web 2.0 al mundo de la educación son expuestas en siete puntos por Castaño y otros (2008):

• 1. Producción individual de contenidos; esto es, auge de los contenidos generados por el usuario individual: promover el rol del profesorado y alumnado como creadores activos del conocimiento.
• 2. Aprovechamiento del poder de la comunidad: aprender con y de otros usuarios, compartiendo conocimiento. Auge del software social.
• 3. Aprovechamiento de la arquitectura de la participación de los servicios Web 2.0.
• 4. Utilización de herramientas sencillas e intuitivas sin necesidad de conocimientos técnicos.
• 5. Apertura: trabajar con estándares abiertos. Uso de software libre, utilización de contenido abierto, remezcla de datos y espíritu de innovación.
• 6. Creación de comunidades de aprendizaje caracterizadas por un tema o dominio compartido por los usuarios.
• 7. Efecto Red. Del trabajo individual a la cooperación entre iguales

En mi opinión este libro es una excelente oportunidad para entender una serie de términos que hoy se utilizan con mucha frecuencia, tales como, Web 2.0, Educación 2.0, e-Learning, Actitud 2.0, Herramientas web 2.0, Web semántica, Edublog, Wikis, etc.
Después de leer este libro creo que más de uno se preguntará: ¿Nuestro sistema educativo, en sus tres estamentos, está adaptándose a todos estos cambios?

Web 2.0: El uso de la Web en la sociedad del conocimiento

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Los “chequeos médicos” son de poca utilidad

“Como la burbuja hipotecaria vendía la ilusión de la casa propia para todos, la burbuja médica vende la ilusión de todos los recursos médicos para todos sin importar su utilidad para una buena calidad de vida y una prolongación de la vida significativa en calidad.” En busca de la sensatez en medicina. Alberto Agrest.


El chequeo médico o el control de salud es quizás el motivo de consulta más frecuente en el ámbito de la consulta médica. Es también el motivador o el disparador  de exámenes complementarios que en su gran mayoría son innecesarios. Los controles de salud son comunes en algunos países. Estos tienen como objetivo detectar enfermedades y factores de riesgo con el propósito de reducir la morbilidad y la mortalidad. La mayoría de las pruebas de detección que se usan comúnmente en los controles generales de salud no fueron adecuadamente estudiadas. Además, el screening conduce a un mayor uso de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, que pueden ser perjudiciales. 
Con el objetivo de cuantificar los riesgos y beneficios de los controles generales de salud se llevó a cabo una revisión sistemática que fue publicada el 17 de octubre pasado en The Cochrane Library. Se incluyeron 16 estudios de los cuales 14 contenían resultados útiles para la revisión con una población de 182.000 personas. Los autores concluyen que: los controles de salud no redujeron la morbilidad o la mortalidad, ni por causas cardiovasculares, ni por cáncer, ni por causas generales,  aunque se incrementó el número de nuevos diagnósticos. Se vio además que como resultado de estos chequeos se realizan pruebas complementarias que suelen desencadenar en una cascada de estudios con el consiguiente sobrediagnóstico.

Sería bueno que este tipo de trabajos y/o evidencias lleguen a manos de los decisores para que con el suficiente fundamento se dejen de otorgar turnos en hospitales público para la realización de “chequeos de salud” y para que además se encaren campañas de concientización a la población sobre el nulo beneficio de esos controles y el posible daño que pueden causar.Pero también los médicos debemos entender la poca utilidad que tienen los “chequeos médicos”, pero claro, es difícil imaginar a muchos de la corporación desmontando negocios que se armaron alrededor del control de la salud de personas sanas.

Link: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease

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