"No siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz". Blog dedicado a las fuentes de información médica - hugotula@gmail.com

6/10/13

TRIP: Revisiones sistemáticas en cinco minutos


Recibí una notificación vía email de que TRIPdatabase ofrece una nueva funcionalidad que consiste en poder armar nosotros mismo en más o menos 5 minutos una revisión sistemática.
Trip Rapid Review es el nombre de esta herramienta desarrollada por los autores de TRIP y que como ellos explican en el Blog de TRIP Database (que sugiero visitar o cargarlo en el RSS) si bien no se trata de verdaderas revisiones sistemáticas han creado un sistema para poder analizar rápidamente múltiples ensayos controlados y tratar de acercarnos a la eficacia de una intervención.

La cosa es así de simple:

  • Presionando el botón Trip Rapid Review aparecen dos cuadros de búsqueda, uno “Population” en el que insertaremos el tipo de población, y el otro “Intervention” que es para insertar el tipo de intervención. Una vez que hemos introducido los términos adecuados pulsamos Buscar. Nos aclaran que el sistema actualmente está optimizado para los ensayos controlados con placebo o ensayos frente a la asistencia habitual.
  • Luego se  presentan una lista de ensayos controlados que corresponden a los términos de búsqueda y de los cuales debemos seleccionar los que consideremos más apropiados y presionamos el botón Analizar.
  • En forma automática el sistema leerá  los resúmenes y tratará de entender si los resultados del artículo son favorables o no a la intervención. Además tratará de determinar el tamaño de la muestra. La lectura del artículo se realiza mediante dos sistemas de lectura independientes (un árbol de decisión y un clasificador bayesiano ingenuo). Si ambos coinciden en el resultado, los acepta y si no, muestra la conclusión y nos pide que añadamos manualmente el resultado. Un ensayo positivo puntúa +1 y uno negativos -1.
  • Una vez que tengamos toda la información se realiza un sencillo ajuste (en función del tamaño de la muestra) de modo que un ensayo pequeño se reduce en un 75% (por lo que puntúa +0.25 o -0.25) si es mediano el ajuste es del 50% (+o 0,5 – 0.5) y los grandes se mantienen en +1 o -1.
  • Finalmente todos los resultados se promedian para dar una cifra, que es la puntuación global de la intervención.


Los autores dejan en claro algunos puntos (en un acto que me suena a honestidad):

  • El proceso puede durar 5 minutos o más dependiendo de la cantidad de estudios que se han localizado.
  • Reconocen que este sistema no ha sido validado formalmente aunque han realizado muchas pruebas, por lo que recomiendan usarlo con precaución o cautela.
  • Ponen esta herramienta en funciones aun sin validar para que los usuarios la prueben y cuando no funciones lo comuniquen para aprender y mejorar.
  • Están pensando ya en una versión 2 con mejoras que aportan otros equipos.



1/10/13

Artículos que recomiendo

En las últimas semanas he dejado un poco de lado la vida 2.0 para intentar resolver algunas cuestiones laborales y personales. De a poco me voy poniendo nuevamente en marcha con los hábitos de lectura y es por ello que hoy quiero compartir unos cuantos link a artículos que creo son interesantes.


The jugular venous pressure revisited (CCJM): La presión venosa yugular es a menudo evaluada inadecuadamente y subvalorada. Este artículo examina las bases fisiológicas y anatómicas de la presión venosa yugular, como la diferencia entre la presión venosa central y la aurícula derecha. También describe el método correcto de la evaluación de este hallazgo clínico y se revisa su importancia clínica de la presión venosa yugular, sobre todo su valor en la evaluación de la gravedad y respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.


Q: Is anticoagulation appropriate for all patients with portal vein thrombosis?(CCMJ): Artículo de la sección 1.Minute consult en la que se responde en forma breve una pregunta clínica. En esta ocasión la pregunta tiene que ver con la decisión de anticoagular a todos los pacientes con trombosis de la vena porta, en cuya respuesta se incluye un algoritmo para la toma de conducta.


A practical approach to prescribing antidepressants(CCMJ): Este artículo proporciona una visión sobre el arte de la prescripción de antidepresivos en la atención primaria, con recomendaciones para la prescripción en pacientes con dolor crónico, disfunción sexual, ansiedad, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, insomnio severo, edad avanzada, la diabetes y problemas del corazón.


Chronic Cough : An Update (MayoClinicProceed): Definida como la tos que persiste más allá de 8 semanas, la tos crónica es un motivo de consulta muy común. Esta puede afectar negativamente la calidad de vida al causar ansiedad, incomodidad física, aislamiento social y vergüenza personal. El artículo, se examinan la anatomía, la fisiología del reflejo tusígeno, las causas más comunes y su tratamiento.


Asthma drugs in pregnancy and lactation(AustralianPrescriber): Para quienes trabajamos a diario en la atención de embarazadas observamos un cierto temor entre los médicos con respecto al tratamiento de la embarazada con asma bronquial. Este artículo es bastante claro y confirma que en general los fármacos para tratar el asma durante el embarazo y la lactancia son seguros.

16/9/13

PracticeUpdate


Hace unas semanas me enteré vía Twitter (que raro!!!) de la existencia de un sitio o portal web (de la todopoderosa Elsevier) cuyo nombre ya nos indica de qué se trata: PracticeUpdate. Según se puede leer el sitio tiene como misión principal ofrecer información actualizada a los médicos para la atención de pacientes. Dicha información es sometida a la evaluación por expertos (cuidado!!!). PracticeUpdate tiene un Consejo Editorial y Asesor que está representado por  profesionales de la comunidad y especialistas académicos con experiencia interdisciplinaria. Cubre las siguientes especialidades: Atención Primaria, Cardiología, Urología, Dermatología, Oncología y Oftalmología.


El sitio permite el registro gratuito y en el se ofrecen:
  • Artículos de revistas (con abstract en el caso que sean de acceso libre y proximamente estan disponibles en texto completo).
  • Journal Scan (los editores analizan continuamente las más recientes e importantes artículos, los etiquetan y se destacan en PracticeUpdate).
  • Comentarios de expertos (Son comentarios de líderes de opinión que nos ponen en perspectiva a partir de artículos clave).
  • Programas de Educación Médica Continua.
  • Noticias farmacológicas.
PracticeUpdate es apoyado comercialmente por la publicidad en línea, patrocinio y becas educativas. El acceso individual es gratis y una vez registrado podrás recibir newsletters de los temas que te interesan en tu área habitual de trabajo.


En mi opinión es un sitio con información en áreas específicas, de fácil registro, con mucha opinión de experto, estéticamente agradable y aún en desarrollo según pude ver. Destaco la sección Learn y dentro de ella los Seminal Article en el que se ofrece una lista de los principales artículos (según expertos) que se publicaron últimamente sobre un tema determinado (especialmente en el área de oncología).

http://www.practiceupdate.com
http://www.practiceupdate.com
http://www.practiceupdate.com

6/9/13

Guías Clínicas y algoritmos en cuidados críticos

La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos ( SCCM ) es la mayor organización multiprofesional dedicado a asegurar la excelencia y la coherencia en la práctica en el campo de la medicina de cuidados críticos. Según declaran en su sección “About SCCM” cuenta con 16.000 miembros en más de 100 países alrededor del mundo. Esta sociedad brinda actividades con el fin de promover la excelencia en la atención al paciente de pacientes críticos , en educación , en investigación, y en  promoción.

Pero hago el comentario sobre esta organización ya que en su sitio se publican unas guías clínicas, que haciendo una lectura crítica de ellas (Instrumento AGREE), podemos seleccionar las que más nos resulten aplicables en nuestro medio. Es hora de dejar de canonizar a las Guías de Práctica Clínica y entender que son documentos sumarios amplios que intentan dar recomendaciones. Según el Institute Of Medicine (IOM) son: “Documentos informativos que incluyen recomendaciones que pretenden optimizar la atención a los pacientes, que están basados en una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y riesgos de las diferentes opciones alternativas de atención”.

Volviendo a las guías publicadas en este sitio destaco la actualización del año 2012 de la Guía de manejo de la sepsis y del shock séptico, que considero un documento de lectura fundamental para todos los que trabajan en salas de emergencias y de cuidados intensivos.

Para ir terminando hago mención a un interesante recurso que tiene que ver con los cuidados críticos, es un listado de Algoritmos para Cuidados Intensivos publicados por el Centro de Educación Continua del Cleveland Clinic que como ellos mismos dicen “Los algoritmos están destinados a ser usados ​​como pautas generales y no pueden sustituir por el juicio clínico. Al esbozar un enfoque general , no estamos negando la necesidad de individualizar nuestra decisión en determinados pacientes , sin embargo , creemos que la prestación de este enfoque puede reducir los errores en los momentos críticos que es  cuando se toman estas decisiones”.


14/8/13

Sitio recomendado: Blitter (metabuscador con el alma de TRIP)



Blitter es un buscador creado por Jon Brassey el mismo de Tripdatabase. La idea parte del concepto de que si hay médicos que publican en blog o twittean sobre lo que leen o sobre artículos que les resultan interesante, esto puede ser interesante para otros. El autor nos advierte que Blitter es algo distinto a TRIP y que aún está en fase experimental.
Este buscador se encarga de realizar la búsqueda entre blogs y twitter con contenido médico, clasificando los resultados por especialidad, por fuente de la que provienen y por fecha de la publicación.
Al parecer en el sitio se van catalogando a blogueros y twitteros que son considerados una especie de contribuyentes a los que se les pide solo dos requisitos para ser tenido en cuenta: No tener conflictos de intereses y que lo que publican sea de interés médico.
Personalmente no conocía Blitter, comencé a usarlo hace un par de meses y me esta gustando, ademas va siendo hora de que la blogosfera sanitaria sea tenida en cuenta como una fuente de información secundaria.

8/8/13

Personas en minúscula


Hoy es uno de esos días en los que deseo perderme de mi mismo, uno de esos días en que creo no estar para fiestas y como leí por ahí un hombre no tiene obligación de mostrar sonrisas de bienvenida cuando sabe que nadie va a llegar. Otra vez la historia de nuestro pobre individualismo. Pequeñas personas (no necesariamente en referencia al tamaño) creen haber conseguido gran triunfo. En todo caso buen triunfo conseguido por malas personas.

Desde hoy quedan en el salón de las cosas olvidadas. Malas personas. Egoístas. Estar a gusto, ese es el único objetivo de estas pequeñas personas, edificar compartimentos, hacer uso de todos los derechos, convencidas de que si hay obligaciones la más importante es la obligación de estar a gusto.

Con todo, se dan a veces cosas que hacen pensar que la vida no es algo sencillo. Digo todo esto con el más profundo sentimiento de desazón, harto de lidiar con el individualismo de estas personas en minúscula. No voy a dejar que pisoteen mi energía, no voy a dejar que se forme la costra de la costumbre. Hoy es uno de esos días en los que creo que el sentido del bien común es una utopía.

2/8/13

Serie: Fundamentos de Medicina Basada en la Evidencia

Para la valoración crítica de documentos, el clínico debe adquirir algunas destrezas y habilidades, que consta de tres etapas: a) juzgar si los resultados publicados son válidos (si son verdaderos y si tienen rigor científico); b) decidir sin son relevantes o importantes (y, por tanto, potencialmente valiosos para el lector en su condición de clínico), y c) determinar si son aplicables (en la práctica clínica habitual). VAlidez, Relevancia y Aplicabilidad constituyen la «VARA metodológica» que conviene aprender para desarrollar la lectura crítica de documentos. Para esto es necesario aprender las bases teóricas de la Medicina Basada en la Evidencia. Actualmente existen varios grupos (canadienses, británicos y españoles, entre otros) que enseñan y publican herramientas para aprender MBE. Evidencias en Pediatría es una publicación secundaria que en los últimos años ha publicado una serie de artículos bajo el título de Fundamentos de Medicina Basada en la Evidencia. Ya que este blog tiene que ver con fuentes de información biomédico me tomo el trabajo de poner al alcance de quien pase por este lugar los links para la descarga de esta serie de artículos, sabiendo que si se dirigen al sitio antes mencionado también podrán hacerse de esta material.



19/7/13

Cuando un test diagnóstico es demasiado bueno

Con el título “When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found” se publicó hace una semana en el BMJ un artículo (primero de una serie acerca de cuidados innecesarios y sobrediagnóstico) que muestra como se puede hacer daño infradiagnosticando como sobrediagnosticando el embolismo pulmonar.
Durante décadas los médicos han aprendido que la embolia pulmonar puede ser fatal si no se diagnostica a tiempo. Cuando un paciente se presenta con disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia, o signos de sobrecarga cardíaca derecha, un médico debe pensar en  "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se desarrollaron sistemas de puntuación (por ejemplo, los criterios de Wells) para ayudar a decidir qué pacientes deben recibir un scan, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden  con métodos por  imágenes para confirmar o descartar el diagnóstico.
Hasta hace poco, la exploración de ventilación-perfusión (VQ), introducida a mediados de la década de 1960, fue la prueba de primera línea para el diagnóstico del embolismo pulmonar y cuando la sospecha era alta se decidía por una angiografía. La exploración VQ  tiene la ventaja de ser no invasiva, pero los resultados son a menudo poco concluyentes. La angiografía pulmonar por TC, introducida en 1998 ofrece una mayor resolución y resultados más concluyentes.

Este artículo expone algunas evidencias que demuestran cómo desde que se produce una especie de explosión en el uso de la Tomografía Computada (TC) como método de diagnóstico por imágenes con múltiples indicaciones, se produjo además un incremento en la incidencia de patologías como el tromboembolismo pulmonar con una muy discreta disminución de la mortalidad.

Al parecer la principal causa que ha llevado a los médico a adoptar la angiotomografía pulmonar como prueba de primera línea en el diagnóstico de embolia pulmonar, es el temor a dejar sin diagnóstico una patología con una alta mortalidad. Pero también ha influido en esta conducta la amplia disponibilidad de este método complementario. A decir por autores del artículo: “With more testing, more pulmonary emboli are found”. Con la creencia de que la búsqueda de pequeñas embolias salva vidas se produce un sobreuso de este método complementario. Y como no podía faltar, el temor a las demandas legales, también ha incrementado el uso de la angiotomografía pulmonar.

En base a pruebas de que algunos pequeños coágulos en pulmón no necesitan tratamiento es que se debería considerar  la búsqueda de ellos como una forma de sobrediagnóstico. Se ha argumentado que la función normal de los pulmones es la de actuar como un tamiz para evitar pequeños émbolos formados en venas de las piernas que si pasaran a la circulación arterial sistémica provocarían efectos devastadores. Se cree que estos émbolos son reabsorbido por el cuerpo sin tratamiento y no tienen ningún efecto clínico. Esta idea es apoyada por el hallazgo de embolias pulmonares en estudios por TC contrastadas realizadas para otras indicaciones: en el 16% de los pacientes con ventilación mecánica, en el 17% de los pacientes mayores de 80 años y en el 20% de politraumatizados.

La creciente incidencia del embolismo pulmonar con una mortalidad estable es particularmente sorprendente si se tiene en cuenta que simultáneamente se usaron sistemáticamente medidas de profilaxis para tromboembólica venosa en pacientes hospitalizados.  Sería de esperar una reducción tanto de la incidencia de embolia pulmonar y como en la mortalidad. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Este aumento es poco probable que represente un verdadero cambio en la tasa subyacente de la embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un descenso paralelo. La explicación más probable es el aumento del uso de la TC en general ha resultado en la detección incidental de embolismo pulmonar en TC contrastadas realizadas por otros razones.

Aquí los autores hacen la salvedad de que inferir sobrediagnóstico observando las tendencias epidemiológicas tiene sus limitaciones, pero son datos provenientes de la práctica clínica diaria.

Es de esperar que esta sobrediagnóstico puede causar daño al paciente (anticoagulación innecesaria con los consiguientes riesgos) y aumentos de los costos al sistema de salud (medicación tradicional y nuevos anticoagulantes de alto costo)

Finalmente los autores proponen tener en cuenta la probabilidad previa para tromboembolia pulmonar (score de Wells y dímero D) antes de decidir el próximo paso que no siempre será una angiografía pulmonar por TC. Las Guías de Práctica Clínica dejan reservada la angiografía pulmonar por TC para pacientes en riesgo intermedio y alto de embolismo pulmonar basado en algoritmos que combinan la probabilidad clínica y el dímero D. Además se deben tener en cuenta los otros métodos complementarios como el scan VQ y el ecodoppler de las piernas.

13/7/13

Camila

A vos hija que me enseñaste que venimos al mundo para ser felices. Vos que sin proponérselo me robaste mil sonrisas. Nunca un mal día, siempre una nueva pirueta. Nunca una palabra mala, siempre una mirada inquieta. Parece que la vida cambió desde que llegaste.
A vos hija, resumen de la palabra paz. Coleccionista de ideas. Actriz de teatro. Autora de neologismos tales como espiraletas, chupetas, bellosura, palhigienico, hablanchina.
Reconozco que soy ciclotímico, inquieto, pensativo, dominante, caprichoso, desconfiado, gruñón,  pero con la única persona que no soy todo eso es con vos, para quien solo tengo amor incondicional. A vos hija, voy a decirte siempre que te quiero hasta el cielo. Feliz cumpleaños Camila.

7/7/13

Sitio recomendado: MedTube: Videos de temas médicos y más

MEDtube es una biblioteca multimedia médica online para profesionales de la salud (médicos y odontólogos) . Según sus administradores es la mayor colección de vídeos educativos. El innovador proyecto se inició en 2009 y fue pensados por dos cirujanos, basados en su propia práctica médica. MEDtube.net fue puesto en línea en julio de 2011.


Actualmente MEDtube se ha convertido en una de los repositorios online de contenido multimédica más grande del mundo. Este material puede ser usado con fines prácticos y educativos. Contiene más de 11.000 videos de médicos.
Los recursos presentados en el sitio son proporcionados por médicos, sociedades médicas y universidades de todo el mundo. Más de 30.000 profesionales sanitarios están registrados en MedTube.


El registro en el sitio es gratuito y aunque lleva unos cuantos pasos hacerlo (al menos 5) una vez concluidos podemos acceder a un variado y numeroso contenido multimedia tales como, fotos de casos médicos, animaciones, visualizaciones de exámenes complementarios imagenológicos, webcasts, presentaciones de casos y obviamente videos.


Al parecer el sitio tiene algunas características similares a una red social ya que nos permite compartir material educativo y nuestras opiniones con otros integrantes de la comunidad. El requisito principal para subir material al sitio es que tenga real interés médico educativo y no posea fines comerciales.

4/7/13

Serie: Statistical Questions - BMJ

Por lo general todos tenemos un Big Five de revistas tanto de medicina general como uno de algunas especialidades. Además dentro de esas revistas hay secciones que nos interesan más que otras. Como ya saben me gustan las series de artículos que se publican periódicamente o habitualmente en las principales revistas o journals. Hoy quiero postear una serie de artículos que publicó el BMJ en su sección STATISTICAL QUESTION y que trata semanalmente en forma breve un tema de bioestadística.
La sección consta de una introducción en la que se plantea un caso problema de estadística, le sigue una pregunta y la respuesta en la que se desarrolla el tema. A continuación dejo una lista con algunos de esos artículos.



15/6/13

Por qué no podemos o mejor dicho, no debemos confiar en las guía clínicas?

Durante esta semana se publicó en el BMJ un interesante artículo en la sección Feature, Evidence Based Medicine, “Why we can´t trust clinical guidelines?”, en el que el autor manifiesta que a pesar de los llamados a limitar o prohibir los conflictos de intereses entre los autores y patrocinadores de las guías clínicas este problema es persistente.

Casos como el que se comenta en la introducción del artículo (el uso de altas dosis de corticoides para la injuria espinal, recomendado a inicios de los noventa y finalmente desaconsejado por la pobre evidencia a favor y luego de que produjera más daño que el atentado del 9/11 ) llevaron a que hoy muchos médicos se pregunten por qué los procesos que intentan prevenir o reducir los sesgos fracasan?

La Guías clínicas sesgadas pueden tener un amplio alcance y efectos . Miles de Guía clínicas fueron emitidas y, cuando son emitidas  por las sociedades profesionales de gran prestigio , sirven a veces como  " normas de atención estándar "  y pueden ser utilizados para diseñar protocolos institucionales , para evaluar el desempeño de los médicos , y para  decidir la cobertura de los seguros . Las guía clínicas pueden influir en los selección de medicamentos y pueden ser utilizadas para apoyar el testimonio de expertos en casos de negligencia. Ochenta cuatro por ciento de los médicos dicen que están preocupados por la influencia de la industria sobre las guías clínicas , sin embargo, el temor a demandas por negligencia pone a muchos en una situación insostenible al tener que  seguir pautas que ellos creen son defectuosos o peligrosos para los pacientes.

El autor del artículo reitera: “A pesar de los repetitivos llamados a prohibir o limitar los conflictos de intereses entre los autores de guías clínicas y sus patrocinadores, muchos panelistas tienen conflictos de intereses lo que hace poco fiables las guías emitidas por estos.”

Ejemplos de como las guías o recomendaciones de sociedades u organizaciones científicas han caído en el descrédito es el caso del alteplase (tPA), fármaco trombolítico para el accidente cerebrovascular agudo . A principios de este año , el  American College of Emergency Physicians con el  American Academy of Neurology y el American Heart Association por separado , emitieron una guía con evidencia  grado A para tPA en el ictus agudo . La recomendación simultánea por tres sociedades profesionales respetados parecería indicar un apoyo abrumador para el tratamiento y con pruebas consistentes . Sin embargo , una encuesta en línea de 548 médicos de urgencias mostró que sólo el 16 % apoya la nueva guía. Aunque la encuesta no es muy científica , otras encuestas muestran el escepticismo considerable entre los médicos de urgencia y lo controvertido del tratamiento.

Una encuesta anterior afirmó que los médicos de urgencias no se oponen a la alteplasa para el accidente cerebrovascular . A primera vista, la afirmación parece justificada: la encuesta encontró que el 83 % de los médicos encuestados dijeron que darían al tratamiento. Sin embargo, cuando se les preguntó “sobre el soporte científico que apoya el uso de tPA [ alteplasa ]", sólo el 49 % estaba de acuerdo.

Es sorprendente ver cómo la industria farmacéutica influye en el desarrollo y la aplicación de guías clínicas, incluso en organizaciones e instituciones que se suponen son el ejemplo a seguir. El artículo finaliza mencionando a una guía clínica sobre uso de eritropoyetina para tratar la anemia de pacientes con enfermedad renal, lo que produjo mayor necesidad de diálisis e insuficiencia cardíaca, resultó ser que la National kidney Foundation que lanzó esa guía en 2007 recibió donaciones por varios millones del fabricante de eritropoyetina.

Al parecer los beneficios de una guía clínica a los primeros que llegan son a sus creadores. Una vez más se hace fuerte una frase que yo he modificado “desconfío y luego existo”.

Why we can´t trust clinical guidelines?
Why we can´t trust clinical guidelines?
Why we can´t trust clinical guidelines?

6/6/13

Vivir cuesta vida


Un día antes de cumplir 43 años declaro:


Que vivir cuesta vida.
Que, como aprendí de un amigo, lo más difícil es hacerse cargo.
Que, como a los 7 años, me encantan las siesta con sol.
Que no siempre un bandido se esconde detrás de un antifaz.
Que Dios existe, pero no voy a poner la otra mejilla.
Que voy a dar batalla, siempre.
Que cuando se cierra una puerta se abren otras.
Que en los peores momentos se deben tomar las mejores decisiones.
Que respirar es gratis y fantasear también.
Que lo importante es el contenido.
Que ya no tengo vergüenza de confesar que me gustan Pet Shop Boys y Miranda, tengo justificativo diciendo que sobre gusto no hay nada escrito.
Que a la lista anterior me faltó agregar al Paz Martinez.
Que hay días que no quiero estar.
Que por el placer que me produce ver amanecer, tomar café en un AMPM y volver a mi hogar cansado quiero estar.
Que quienes deciden, carecen de lo primordial, sentido del bien común.
Que quiero que mi pensamiento esté en eterna fase beta.
Que al igual que en la vida, resetear la máquina es empezar de nuevo.
Que no puedes vivir deseando que no te pase nada, porque lo más probable es que no te pase algo.

Que quiero seguir y cuando la muerte me encuentre, me encuentre vivo.

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